KARTA EWIDENCJI POJAZDÓW WYCOFANYCH Z EKSPLOATACJI1)	Nr karty		Rok kalendarzowy		
Kod odpadu2)		Rodzaj odpadu2)		
Rodzaj działalności3)	 Prowadzący stację demontażu	 Prowadzący punkt zbierania pojazdów	
Prowadzący stację demontażu lub punkt zbierania pojazdów4)		
Nr rejestrowy5)		NIP6)		
Adres prowadzącego stację demontażu lub punktu zbierania pojazdów7)	
Województwo		Gmina		Miejscowość		Telefon służbowy		E-mail		
Ulica		Nr domu		Nr lokalu		Kod pocztowy		
Miejsce prowadzenia działalności8)	
Województwo		Gmina		Miejscowość		Telefon służbowy		E-mail		
Ulica		Nr domu		Nr lokalu		Kod pocztowy		
Pojazdy wycofane z eksploatacji przyjęte przez stację demontażu lub punkt zbierania pojazdów	
data (dd-mm- rrrr)	Pojazdy przyjęte do punktu zbierania pojazdów	Przyjęte do stacji demontażu pojazdów od	
		punktu zbierania pojazdów	bezpośrednio	
	Masa [Mg]9)	Liczba [szt.]	Nr karty przekazania odpadu10)	Nr karty przekazania odpadu11)	Masa [Mg]9)	Liczba [szt.]	Masa [Mg]9)	Liczba [szt.]	

									

Przetwarzanie12)	
data
(dd-mm-rrrr)	Kod odpadu2)	Rodzaj odpadu3)	Masa odpadów powstałych z demontażu pojazdów wycofanych z eksploatacji [Mg]9)	Masa przeznaczonych do ponownego użycia przedmiotów wyposażenia i części [Mg]9)	Masa odpadów9) poddanych na stacji demontażu [Mg]:	Masa odpadów9) przekazanych w kraju do [Mg]:	Masa odpadów9) przekazanych do
unieszkodliwienia w kraju	Nr karty przekazania odpadu13)	Masa odpadów9) przekazanych do innego kraju	Imię i nazwisko osoby sporządzającej	
					recyklingowi	odzyskowi energii	innym niż recykling procesom odzysku, z wyłączeniem odzysku energii	recyklingu	odzysku energii	innych niż recykling procesów 
odzysku, 
z wyłączeniem odzysku energii	rozdrobnienia w strzępiarce	Nr karty przekazania odpadu13)					

															

Objaśnienia:
1)	Dotyczy prowadzącego stację demontażu oraz prowadzącego punkt zbierania pojazdów, o których mowa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji, w zakresie gospodarowania pojazdami, o których mowa w art. 3 pkt 4 ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji. W pozostałym zakresie wypełnia się kartę ewidencji odpadów. Kartę należy wypełnić osobno dla każdego miejsca prowadzenia działalności.
2)	Zgodnie z katalogiem odpadów określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 4 ust. 3.
3)	Zaznaczyć symbolem X właściwy rodzaj prowadzonej działalności.
4)	Podać imię i nazwisko lub nazwę prowadzącego stację demontażu lub prowadzącego punkt zbierania pojazdów, o których mowa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji.
5) 	Podać numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1.
6) 	O ile posiada.
7)	Podać adres siedziby prowadzącego stację demontażu lub punkt zbierania pojazdów, o których mowa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z  eksploatacji.  Wypełnia  prowadzący  stację  demontażu  pojazdów  wycofanych z eksploatacji lub przedsiębiorca prowadzący punkt zbierania pojazdów.
8)	Podać adres miejsca prowadzenia działalności.
9)	Podać masę odpadów z dokładnością do czwartego miejsca po przecinku dla odpadów innych niż niebezpieczne oraz dla odpadów niebezpiecznych.
10)	Podać numer karty przekazania, na podstawie której odpad został przekazany z punktu zbierania pojazdów do stacji demontażu.
11)	Podać numer karty przekazania odpadów, na podstawie której odpad został przyjęty do stacji demontażu. W przypadku przyjmowania odpadów od wytwórcy zwolnionego z obowiązku prowadzenia ewidencji na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 1 lit. b, należy wpisać – „Z”. W przypadku przywozu odpadów na terytorium kraju, należy wpisać – „Przywóz do RP”. W przypadku przyjmowania odpadów z innego miejsca prowadzenia działalności danego posiadacza odpadów, należy wskazać to miejsce, podając – nazwę województwa, nazwę miejscowości, ulicę, nr domu i lokalu.
12)	Wypełnia prowadzący stację demontażu.
13)	Podać numer karty przekazania odpadów, na podstawie której odpad został przekazany innemu posiadaczowi odpadów w kraju. W przypadku przekazywania do innego miejsca prowadzenia działalności danego posiadacza odpadów, należy wskazać to miejsce, podając – nazwę województwa, nazwę miejscowości, ulicę, nr domu i lokalu.