ADRESAT	GŁÓWNY INSPEKTOR OCHRONY ŚRODOWISKA	
1. Dane podmiotu obowiązanego do złożenia sprawozdań1)	
Imię i nazwisko lub nazwa		
Nr rejestrowy2)		
NIP, o ile został nadany		
Adres zamieszkania lub siedziby	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Ulica		Kod pocztowy		
Nr domu		Nr lokalu		
Dane organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego3)	
Nazwa		
Nr rejestrowy2)		
NIP		
Adres siedziby organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego3)	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Ulica		Kod pocztowy		
Nr domu		Nr lokalu		
Adres do korespondencji – jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby4)	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Ulica		Kod pocztowy		
Nr domu		Nr lokalu		
2. Rodzaj podmiotu	
I. Wprowadzający sprzęt	□	
II. Autoryzowany przedstawiciel	□	
III. Organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego5)	□	
IV. Zbierający zużyty sprzęt	□	
V. Prowadzący zakład przetwarzania	□	
VI. Prowadzący działalność w zakresie recyklingu	□	
VII. Prowadzący działalność w zakresie innych niż recykling procesów odzysku	□	
3. Dane osoby sporządzającej sprawozdania	
Imię		Nazwisko		
Telefon służbowy		E-mail
służbowy		Data
[DD/MM/RRRR]		
Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu		

Objaśnienia:
1)	Należy podać dane podmiotu, którego dotyczy obowiązek sprawozdawczy, o którym mowa w art. 237e ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).
2)	Należy podać numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
3)	Należy podać w przypadku, gdy wprowadzający sprzęt lub autoryzowany przedstawiciel wykonują za pośrednictwem organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego obowiązki określone ustawą z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1466, z późn. zm.).
4)	Jeżeli sprawozdania sporządza organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, należy podać adres do korespondencji dotyczący tej organizacji.
5)	Jeżeli sprawozdania sporządza organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, należy zaznaczyć również pole dotyczące wprowadzającego sprzęt lub autoryzowanego przedstawiciela, dla którego wykonuje obowiązki, zgodnie z art. 74 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. Informacje te składa oddzielnie za każdego wprowadzającego sprzęt i autoryzowanego przedstawiciela.
A. SPRAWOZDANIE, O KTÓRYM MOWA W ART. 73 UST. 1 USTAWY Z DNIA 14 GRUDNIA 2012 R. O ODPADACH
Dotyczy:
I. Wprowadzającego sprzęt
II. Autoryzowanego przedstawiciela
III. Organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego
Tabela 1. Informacja o masie sprzętu wprowadzonego do obrotu, z podziałem na grupy sprzętu1)

1. Dane dotyczące wprowadzonego do obrotu sprzętu przeznaczonego dla gospodarstw domowych	
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu2)	Masa sprzętu3)
[kg]	

			
2. Dane dotyczące wprowadzonego do obrotu sprzętu innego niż przeznaczony dla gospodarstw domowych	
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu2)	Masa sprzętu3)
[kg]	

			
Objaśnienia:
1)	Sporządza wprowadzający sprzęt w rozumieniu art. 4 pkt 20 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym albo organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, w przypadku gdy za jej pośrednictwem są realizowane obowiązki wprowadzającego sprzęt lub autoryzowanego przedstawiciela, o którym mowa w art. 26 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. Jeżeli sprawozdanie sporządza organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, informacje te składa oddzielnie za każdego wprowadzającego sprzęt i autoryzowanego przedstawiciela, dla którego wykonuje obowiązki, zgodnie z art. 74 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. W przypadku autoryzowanego przedstawiciela do sprawozdania dołącza się wykaz wprowadzających sprzęt, o którym mowa w art. 25 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
2)	Należy podać zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
3)	W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.

Tabela 2. Informacja o masie zużytego sprzętu zebranego, masie zużytego sprzętu poddanego demontażowi oraz masie odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych recyklingowi, innym niż recykling procesom odzysku oraz unieszkodliwianiu1)

Dane o zużytym sprzęcie	
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu, z którego powstał zużyty sprzęt2)	Masa zużytego sprzętu zebranego3)	Masa zużytego sprzętu poddanego demontażowi3)	Masa zużytego sprzętu
przygotowanego do ponownego użycia3)	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu przygotowanych do ponownego użycia3)	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych recyklingowi3)	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych innemu niż recykling procesowi odzysku3)	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych unieszkodliwianiu3)	
		[kg]	

									
Objaśnienia:
1)	Sporządza wprowadzający sprzęt w rozumieniu art. 4 pkt 20 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym albo organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, w przypadku gdy za jej pośrednictwem są realizowane obowiązki wprowadzającego sprzęt lub autoryzowanego przedstawiciela, o którym mowa w art. 26 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. Jeżeli sprawozdanie sporządza organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, informacje te składa oddzielnie za każdego wprowadzającego sprzęt i autoryzowanego przedstawiciela, dla którego wykonuje obowiązki, zgodnie z art. 74 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
2)	Należy podać zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
3)	W przypadku gdy masa odpadów jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.

Tabela 3. Informacja o masie odpadów powstałych ze zużytego sprzętu wywiezionych z terytorium kraju w celu poddania ich recyklingowi, innym niż recykling procesom odzysku oraz unieszkodliwianiu1)

1. Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu wywieziona w celu przetworzenia na terytorium innego państwa członkowskiego UE	
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu, z którego powstał zużyty sprzęt2)	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych recyklingowi3)
[kg]	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych innym niż recykling procesom odzysku3)
[kgl	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych unieszkodliwianiu3)
[kg]	

					
2. Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu wywieziona w celu przetworzenia poza UE	
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu, z którego powstał zużyty sprzęt2)	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych recyklingowi3)
[kg]	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych innym niż recykling procesom odzysku3)
[kg]	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych unieszkodliwianiu3)
[kg]	

					
Objaśnienia:
1)	Sporządza wprowadzający sprzęt w rozumieniu art. 4 pkt 20 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym albo organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, w przypadku gdy za jej pośrednictwem są realizowane obowiązki wprowadzającego sprzęt lub autoryzowanego przedstawiciela, o którym mowa w art. 26 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. Jeżeli sprawozdanie sporządza organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, informacje te składa oddzielnie za każdego wprowadzającego sprzęt i autoryzowanego przedstawiciela, dla którego wykonuje obowiązki, zgodnie z art. 74 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
2)	Należy podać zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
3)	W przypadku gdy masa odpadów jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.

Tabela 4. Informacja o osiągniętym minimalnym rocznym poziomie zbierania zużytego sprzętu, poziomie odzysku oraz poziomie przygotowania do ponownego użycia i recyklingu zużytego sprzętu1)

1. Dane o osiągniętym minimalnym rocznym poziomie zbierania zużytego sprzętu	
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu, z którego powstał zużyty sprzęt2)	Osiągnięty poziom zbierania zużytego sprzętu3), 4)
[%]	

			
2. Dane o osiągniętym poziomie odzysku oraz poziomie przygotowania do ponownego użycia i recyklingu zużytego sprzętu	
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu, z którego powstał zużyty sprzęt2)	Osiągnięty poziom odzysku3), 5)
[%]	Osiągnięty poziom przygotowania do ponownego użycia i recyklingu3), 5)
[%]	

				
Objaśnienia:
1)	Sporządza wprowadzający sprzęt w rozumieniu art. 4 pkt 20 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym albo organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, w przypadku gdy za jej pośrednictwem są realizowane obowiązki wprowadzającego sprzęt lub autoryzowanego przedstawiciela, o którym mowa w art. 26 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. Jeżeli sprawozdanie sporządza organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, informacje te składa oddzielnie za każdego wprowadzającego sprzęt i autoryzowanego przedstawiciela, dla którego wykonuje obowiązki, zgodnie z art. 74 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
2)	Należy podać zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
3)	Należy podać z dokładnością do 1%.
4)	Należy obliczyć zgodnie z załącznikiem nr 3 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
5)	Należy obliczyć zgodnie z załącznikiem nr 4 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.

Tabela 5. Informacja o wysokości należnej opłaty produktowej, obliczonej oddzielnie, dla poszczególnych grup sprzętu – w przypadku nieosiągnięcia wymaganego minimalnego rocznego poziomu zbierania zużytego sprzętu, poziomu odzysku lub poziomu przygotowania do ponownego użycia i recyklingu zużytego sprzętu1)

1. Wysokość należnej opłaty produktowej w przypadku nieosiągnięcia wymaganego minimalnego rocznego poziomu zbierania zużytego sprzętu	
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu2)	Osiągnięty poziom zbierania3), 4), 5)
[%]	Wymagany minimalny poziom zbierania3), 6)
[%]	Wysokość należnej opłaty produktowej5), 7) [zł]	

					
Należna opłata produktowa7), 8) [zł]		
2. Wysokość należnej opłaty produktowej w przypadku nieosiągnięcia wymaganego poziomu odzysku lub poziomu przygotowania do ponownego użycia i recyklingu zużytego sprzętu	
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu2)	Osiągnięty poziom3), 9) [%]	Wymagany poziom3), 10) [%]	Wysokość należnej opłaty produktowej z tytułu nieosiągnięcia wymaganego poziomu odzysku5), 7)
[zł]	Wysokość należnej opłaty produktowej z tytułu nieosiągnięcia wymaganego poziomu przygotowania do ponownego użycia i recyklingu5), 7)
[zł]	
		odzysku	przygotowania do ponownego użycia i recyklingu	odzysku	przygotowania do ponownego użycia i recyklingu			

								
Należna opłata produktowa7), 11) [zł]			
Suma należnej opłaty produktowej7), 12) [zł]		
Objaśnienia:
1)	Sporządza wprowadzający sprzęt w rozumieniu art. 4 pkt 20 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym albo organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, w przypadku gdy za jej pośrednictwem są realizowane obowiązki wprowadzającego sprzęt lub autoryzowanego przedstawiciela, o którym mowa w art. 26 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. Jeżeli sprawozdanie sporządza organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, informacje te składa oddzielnie za każdego wprowadzającego sprzęt i autoryzowanego przedstawiciela, dla którego wykonuje obowiązki, zgodnie z art. 74 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
2)	Należy podać zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
3)	Należy podać z dokładnością do 1%.
4)	Należy obliczyć zgodnie z załącznikiem nr 3 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
5)	Należy podać zgodnie z art. 73 ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
6)	Należy podać zgodnie z art. 20 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
7)	Należy podać z dokładnością do pełnych złotych, zaokrągloną zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2018 r. poz. 800, z późn. zm.).
8)	Należy podać sumę należnych opłat produktowych z tytułu nieosiągnięcia wymaganego minimalnego poziomu zbierania.
9)	Należy obliczyć zgodnie z załącznikiem nr 4 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
10)	Należy podać zgodnie z art. 21 ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
11)	Należy podać sumę należnych opłat produktowych z tytułu nieosiągnięcia wymaganego poziomu odzysku lub poziomu przygotowania do ponownego użycia i recyklingu.
12)	Należy podać sumę należnych opłat produktowych z tytułu nieosiągnięcia wymaganego minimalnego poziomu zbierania, poziomu odzysku oraz poziomu przygotowania do ponownego użycia i recyklingu z punktu 1 i 2 tabeli.

Tabela 6. Wykaz zakładów przetwarzania, z których prowadzącymi wprowadzający sprzęt lub autoryzowany przedstawiciel ma zawartą umowę, o której mowa w art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym1)

WYKAZ ZAKŁADÓW PRZETWARZANIA	
Lp.	Dane prowadzącego zakład przetwarzania2), 3)	
	Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu		
	Adres zamieszkania lub siedziby	
	Województwo		Powiat		Gmina		
	Miejscowość		Ulica		Kod pocztowy		
	Nr domu		Nr lokalu		NIP, o ile został nadany		
	Nr rejestrowy4)		
	Informacje o zakładzie przetwarzania	
	Adres zakładu przetwarzania	
	Województwo		Powiat		Gmina		
	Miejscowość		Ulica		Kod pocztowy		
	Nr domu		Nr lokalu		
	Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu, z którego powstał przyjmowany przez prowadzącego zakład przetwarzania zużyty sprzęt5)	

			
	Zdolność przetwórcza zakładu przetwarzania6) [Mg/rok]		
	Okres, na jaki zawarto umowę z prowadzącym zakład przetwarzania7)		
Objaśnienia:
1)	Sporządza wprowadzający sprzęt w rozumieniu art. 4 pkt 20 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym albo organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, w przypadku gdy za jej pośrednictwem są realizowane obowiązki wprowadzającego sprzęt lub autoryzowanego przedstawiciela, o którym mowa w art. 26 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. Jeżeli sprawozdanie sporządza organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, dopuszcza się sporządzenie zbiorczej tabeli obejmującej informacje za każdego wprowadzającego sprzęt i autoryzowanego przedstawiciela, dla których wykonuje obowiązki, zgodnie z art. 74 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
2)	Tabelę sporządza się tyle razy, ilu jest prowadzących zakłady przetwarzania, z którymi zawarł umowę wprowadzający sprzęt lub autoryzowany przedstawiciel.
3)	Dotyczy adresu zamieszkania lub siedziby, pod którym jest zarejestrowana lub prowadzona dana działalność gospodarcza.
4)	Należy podać numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
5)	Należy podać zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
6)	Należy podać zdolność przetwórczą w zakresie zużytego sprzętu określoną w decyzji, o której mowa w art. 41 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach, dla danego zakładu przetwarzania.
7)	Należy podać format daty DD/MM/RRRR - DD/MM/RRRR. W przypadku braku terminu obowiązywania umowy należy wpisać 00/00/0000.

Tabela 7. Informacja o przeprowadzonych publicznych kampaniach edukacyjnych wraz ze wskazaniem wysokości środków przeznaczonych na ten cel lub wysokości należnych środków, o których mowa w art. 15 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym1)

Wysokość osiągniętego przychodu netto z tytułu wprowadzania do obrotu sprzętu elektrycznego i elektronicznego2), 3)
[zł]	Minimalna wysokość środków, jakie powinny zostać przeznaczone na publiczne kampanie edukacyjne2), 3), 4)
[zł]	Wysokość środków przeznaczonych na publiczne kampanie edukacyjne2)
[zł]	Sposób przeprowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych5)	
		we własnym zakresie	przekazana na odrębny rachunek bankowy właściwego urzędu marszałkowskiego		
					
Objaśnienia:
1)	Sporządza wprowadzający sprzęt w rozumieniu art. 4 pkt 20 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym albo organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, w przypadku gdy za jej pośrednictwem jest realizowany obowiązek w zakresie prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych wprowadzającego sprzęt lub autoryzowanego przedstawiciela, o którym mowa w art. 26 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. Jeżeli sprawozdanie sporządza organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, informacje te składa oddzielnie za każdego wprowadzającego sprzęt i autoryzowanego przedstawiciela, dla których wykonuje obowiązki, zgodnie z art. 74 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. Dopuszcza się sporządzenie zbiorczej tabeli obejmującej informacje za każdego wprowadzającego sprzęt i autoryzowanego przedstawiciela, dla których wykonuje obowiązki, zgodnie z art. 74 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
2)	Należy podać z dokładnością do pełnych złotych, zaokrąglonych zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa.
3)	Pola nie wypełnia się, jeżeli obowiązek prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych został wykonany za pośrednictwem organizacji odzysku w ramach art. 62 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
4)	Należy wskazać zgodnie z art. 15 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
5)	Opis sposobu przeprowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych, np. kampanie w środkach masowego przekazu, ulotki i broszury informacyjne, plakaty, konkursy, konferencje.
Tabela 8. Wykaz przedsiębiorców, w odniesieniu do których organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego wykonywała obowiązki określone w ustawie z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym1)

Lp.	Dane o przedsiębiorcach	
	Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu		
	NIP, o ile został nadany		
	Nr rejestrowy2)		
Objaśnienia:
1)	Sporządza organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, o której mowa w rozdziale 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. Przez wprowadzających rozumie się również autoryzowanych przedstawicieli, o których mowa w art. 26 tej ustawy.
2)	Należy podać indywidualny numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.

B. SPRAWOZDANIE, O KTÓRYM MOWA W ART. 75 UST. 1 USTAWY Z DNIA 14 GRUDNIA 2012 R. O ODPADACH
Dotyczy:
IV. Zbierającego zużyty sprzęt1)
Tabela 1. Informacja o masie zużytego sprzętu elektrycznego i elektronicznego, zebranego i przekazanego do prowadzącego zakład przetwarzania zużytego sprzętu

Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu, z którego powstał zebrany zużyty sprzęt2)	Masa zebranego zużytego sprzętu3)	Masa zużytego sprzętu przekazanego do prowadzącego zakład przetwarzania3)
[kg]	
		pochodzącego z gospodarstw domowych4)
[kg]	pochodzącego z innych źródeł niż gospodarstwa domowe
[kg]		

					
Objaśnienia:
1)	Sporządza zbierający zużyty sprzęt w rozumieniu art. 4 pkt 23 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
2)	Należy podać zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
3)	W przypadku gdy masa odpadów jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.
4)	Zużyty sprzęt pochodzący z gospodarstw domowych w rozumieniu art. 4 pkt 25 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
Tabela 2. Informacja o adresach punktów zbierania zużytego sprzętu elektrycznego i elektronicznego1)

Lp.	Nazwa podmiotu/instytucji/firmy	Województwo	Powiat	Gmina	Miejscowość	Kod pocztowy	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	

										
Objaśnienie:
1)	Dotyczy punktów zbierania, o których mowa w art. 45 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.

Dotyczy:
V. Prowadzącego zakład przetwarzania1)
Informacja o masie przetworzonego zużytego sprzętu

Lp.	Adres zakładu przetwarzania2)	
	Województwo		Powiat		Gmina		
	Miejscowość		Ulica		Kod pocztowy		
	Nr domu		Nr lokalu		
1. Masa zużytego sprzętu przyjętego przez prowadzącego zakład przetwarzania	
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu, z którego powstał zużyty sprzęt3)	Masa zużytego sprzętu przyjętego przez prowadzącego zakład przetwarzania4)
[kg]	Procesy przetwarzania zastosowane w zakładzie przetwarzania5)	

				
2. Masa zużytego sprzętu przygotowanego do ponownego użycia6)	
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu, z którego powstał zużyty sprzęt3)	Masa zużytego sprzętu przygotowanego do ponownego użycia4)
[kg]	Procesy przetwarzania zastosowane w zakładzie przetwarzania5)	

				
3. Kod, rodzaj i masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu, przekazanych prowadzącemu działalność w zakresie recyklingu6)	
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu, z którego powstał zużyty sprzęt3)	Kod odpadów7)	Rodzaj odpadów7)	Masa przekazanych odpadów4)
[kg]	Oznaczenie zastosowanego procesu recyklingu5)	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych recyklingowi4)
[kg]	

							
4. Kod, rodzaj i masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu, przekazanych prowadzącemu działalność w zakresie innych niż recykling procesów odzysku6)	
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu, z którego powstał zużyty sprzęt3)	Kod odpadów7)	Rodzaj odpadów7)	Masa przekazanych odpadów4) [kg]	Oznaczenie innego niż recykling zastosowanego procesu odzysku5)	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych innym niż recykling procesom odzysku4)
[kg]	

							

5. Kod, rodzaj i masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu, przekazanych prowadzącemu działalność w zakresie unieszkodliwiania6)	
Lp.	Kod odpadów7)	Rodzaj odpadów7)	Masa przekazanych odpadów4)
[kg]	Procesy przetwarzania zastosowane w zakładzie przetwarzania5)	

					
6. Kod, rodzaj i masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu przygotowanych do ponownego użycia6)	
Lp.	Kod odpadów7)	Rodzaj odpadów7)	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu przygotowanych do ponownego użycia4)
[kg]	Procesy przetwarzania zastosowane w zakładzie przetwarzania5)	

				
7. Kod, rodzaj i masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu wywiezionych z terytorium kraju na terytorium innego państwa członkowskiego UE6)	
Lp.	Kod odpadów7)	Rodzaj odpadów7)	Cel wywozu i masa odpadów4)	
			recykling
[kg]	inny niż recykling proces odzysku
[kg]	unieszkodliwienie
[kg]	

						
8. Kod, rodzaj i masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu wywiezionych z terytorium kraju poza terytorium UE6)	
Lp.	Kod odpadów7)	Rodzaj odpadów7)	Cel wywozu i masa odpadów4)	
			recykling
[kg]	inny niż recykling proces odzysku
[kg]	unieszkodliwienie
[kg]	

						
Objaśnienia:
1)	Sporządza prowadzący zakład przetwarzania zużytego sprzętu w rozumieniu art. 4 pkt 7 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
2)	Należy wskazać adresy wszystkich prowadzonych zakładów przetwarzania.
3)	Należy podać zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
4)	W przypadku gdy masa odpadów jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.
5)	Należy podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. Dla każdego procesu odzysku należy podać symbol w osobnym wierszu obok masy odpadów przekazanych do danego procesu.
6)	Należy podać dane w odniesieniu do zużytego sprzętu wskazanego w pkt 1 tabeli.
7)	Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923).

Dotyczy:
VI. Prowadzącego działalność w zakresie recyklingu1)
Informacja o kodzie i masie odpadów powstałych ze zużytego sprzętu przyjętych oraz poddanych recyklingowi

Lp.	Kod odpadów2)	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu przyjętych do recyklingu3)
[kg]	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych recyklingowi3)
[kg]	Proces
recyklingu4)	

					
Objaśnienia:
1)	Sporządza prowadzący działalność w zakresie recyklingu, o którym mowa w rozdziale 7 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
2)	Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów.
3)	W przypadku gdy masa odpadów jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.
4)	Należy podać symbol procesu recyklingu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (R2-R9).
Dotyczy:
VII. Prowadzącego działalność w zakresie innych niż recykling procesów odzysku1)
Informacja o kodzie i masie odpadów powstałych ze zużytego sprzętu przyjętych oraz poddanych innym niż recykling procesom odzysku

Lp.	Kod odpadów2)	Rodzaj odpadów2)	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu przyjętych do innych niż recykling procesów odzysku3)
[kg]	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych innym niż recykling procesom odzysku3)
[kg]	Proces
odzysku4)	

						
Objaśnienia:
1)	Sporządza prowadzący działalność w zakresie innych niż recykling procesów odzysku, o którym mowa w rozdziale 7 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
2)	Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów.
3)	W przypadku gdy masa odpadów jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.
4)	Należy podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (R1-R9).