DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY EKSPORT LUB WEWNĄTRZWSPÓLNOTOWĄ DOSTAWĘ ODPADÓW OPAKOWANIOWYCH W CELU PODDANIA ICH RECYKLINGOWI1)
za ............ rok	
A
Egzemplarz przeznaczony dla
wprowadzającego produkty
w opakowaniach, organizacji odzysku
opakowań lub organizacji samorządu gospodarczego	Nr ewidencyjny wydanego dokumentu:	Odpady opakowaniowe pochodzące wyłącznie z gospodarstw domowych2)
	
	Data wydania, rodzaj (z wyszczególnieniem rodzaju prowadzonej działalności w zakresie gospodarowania odpadami), znak oraz termin obowiązywania decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie gospodarowania odpadami oraz nazwa organu, który wydał decyzję dla eksportera odpadów opakowaniowych lub wewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych:	
	Numer referencyjny dokumentu celnego potwierdzającego wywóz odpadów opakowaniowych poza obszar celny Unii Europejskiej albo numer faktury potwierdzającej wewnątrzwspólnotową dostawę odpadów opakowaniowych oraz numer zgłoszenia widniejący na dokumencie zgłoszenia transgranicznego przesyłania/przemieszczania odpadów i dokumencie przesyłania dotyczącym transgranicznego przesyłania/przemieszczania odpadów, na podstawie których został wystawiony dokument EDPR3):	
Nazwa lub imię i nazwisko wprowadzającego produkty
w opakowaniach, nazwa organizacji odzysku opakowań lub nazwa organizacji samorządu gospodarczego, dla których przeznaczony jest ten dokument:	Nazwa lub imię i nazwisko eksportera odpadów opakowaniowych lub wewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych:	
...................................................................................	........................................................................................................	
...................................................................................	........................................................................................................	
...................................................................................	........................................................................................................	
Adres4):
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................	Adres4):
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................	
Telefon służbowy:	Telefon służbowy:	
E-mail służbowy:	E-mail służbowy:	
Nr rejestrowy5):	Nr rejestrowy5):	
NIP:	NIP:	

Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych przekazanych do recyklingu
poza terytorium kraju
Tabela 1
Lp.	Kod
odpadu6)	Rodzaj odpadu6)	Masa odpadów opakowaniowych przekazanych do recyklingu7)
[Mg]	Nazwa i adres odbiorcy odpadów, do którego zostały przekazane odpady opakowaniowe będące przedmiotem
eksportu lub wewnątrzwspólnotowej dostawy odpadów opakowaniowych8)	Nazwa i adres zakładu, do którego zostały przekazane odpady opakowaniowe będące przedmiotem
eksportu lub wewnątrzwspólnotowej dostawy odpadów opakowaniowych9)	Proces recyklingu10)	Kwartał, w którym odpady opakowaniowe zostały przekazane do recyklingu	
	1	2	3	4	5	6	7	

								

Tabela 211)
Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad	Masa odpadów opakowaniowych przekazanych do recyklingu7)	Odpady opakowaniowe przekazane do7)	
		recyklingu materiału	innych metod recyklingu	
	[Mg]	
1	2	3	4	
Tworzywo sztuczne				
Aluminium				
Stal, w tym blacha stalowa, oraz pozostałe metale				
Papier i tektura				
Szkło				
Drewno				
Wielomateriałowe				
Pozostałe				
Razem				

.....................................................................................		.................................................................................	
(imię i nazwisko osoby sporządzającej dokument, telefon, e-mail)		(data i podpis eksportera odpadów opakowaniowych lub wewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych)	

Objaśnienia:
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	W przypadku zaznaczenia kwadratu symbolem X dokument EDPR w całości dotyczy tylko odpadów opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych. W przypadku niezaznaczenia kwadratu symbolem X dokument EDPR dotyczy wyłącznie odpadów opakowaniowych innych niż pochodzące z gospodarstw domowych.
3)	Do dokumentu EDPR należy dołączyć uwierzytelnioną kopię dokumentów celnych albo faktur oraz oświadczenie, zgodnie z art. 24 ust. 5 i 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 150, z późn. zm.).
4)	Adres zamieszkania lub siedziby odpowiednio wprowadzającego produkty w opakowaniach, organizacji odzysku opakowań, organizacji samorządu gospodarczego albo eksportera odpadów opakowaniowych lub wewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych. Jeżeli adres miejsca prowadzenia działalności wprowadzającego produkty w opakowaniach, organizacji odzysku opakowań, organizacji samorządu gospodarczego, eksportera odpadów opakowaniowych albo wewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby, należy dodatkowo podać adres miejsca prowadzenia działalności.
5)	Numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).
6)	Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923).
7)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych przekazanych do recyklingu z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 0,001 Mg.
8)	Należy wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy nazwa i adres zakładu odbierającego odpady, widniejące na dokumencie celnym potwierdzającym wywóz odpadów opakowaniowych poza obszar celny Unii Europejskiej albo na fakturze potwierdzającej wewnątrzwspólnotową dostawę odpadów opakowaniowych, są inne niż nazwa i adres zakładu, w którym odpady opakowaniowe faktycznie zostały przetworzone.
9)	Należy podać nazwę i adres zakładu, w którym odpady opakowaniowe faktycznie zostały przetworzone zgodnie z procesem wskazanym w kolumnie 6.
10)	Należy podać zastosowany proces odzysku zgodnie z art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
11)	W zamieszczonej w tym dziale tabeli:
1)	w kolumnie 2 – należy podać sumę danych z kolumny 3 i 4, która odpowiada masie odpadów opakowaniowych wykazanej w kolumnie 3 w tabeli 1;
2)	w kolumnie 3 – dane obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt wykonany z tego samego rodzaju materiału, z którego powstał odpad przekazany do recyklingu, na przykład recykling materiału dla tworzyw sztucznych obejmuje wyłącznie recykling, w wyniku którego otrzymuje się produkt wykonany z tworzywa sztucznego;
3)	w kolumnie 4 – dane obejmują wszystkie procesy recyklingu, w tym recykling organiczny, z wyjątkiem recyklingu materiału.