KARTA EWIDENCJI ZUŻYTEGO SPRZĘTU ELEKTRYCZNEGO I ELEKTRONICZNEGO1)	Nr karty		Rok
kalendarzowy		
Kod odpadu2)		Rodzaj odpadu2)		
Numer i nazwa grupy sprzętu3)		Numer i nazwa rodzaju sprzętu4)		
Prowadzący zakład przetwarzania5)		
Nr rejestrowy6)		NIP7)		REGON7)		
Adres prowadzącego zakład przetwarzania8)	
Województwo		Gmina		Miejscowość		Telefon służbowy		E-mail		
Ulica		Nr domu		Nr lokalu		Kod pocztowy		
Miejsce prowadzenia działalności9)	
Województwo		Gmina		Miejscowość		Telefon służbowy		E-mail		
Ulica		Nr domu		Nr lokalu		Kod pocztowy		
Działalność w zakresie:10)		W	Zb	Od	Un	
						
Zbieranie	
Miesiąc	Przyjęte	Przekazane
do innego zakładu przetwarzania	Przetwarzane we własnym
zakresie	
	od innego zbierającego zużyty sprzęt	od użytkownika sprzętu			
	Nr karty przekazania odpadu11)	Masa [Mg]12)	Nr karty przekazania odpadu11), 13)	Masa [Mg]12)	Nr karty przekazania odpadu14)	Masa [Mg]12)	Masa [Mg]12)	

								
Miesiąc	Wytwarzanie odpadów w wyniku przetworzenia zużytego sprzętu	Gospodarowanie odpadami powstałymi w wyniku przetworzenia zużytego sprzętu	
	Kod
odpadu2)	Rodzaj
odpadu2)	Masa
wytworzonych
odpadów
[Mg]12)	We własnym zakresie15)	Odpady przekazane innemu posiadaczowi odpadów	Imię i nazwisko osoby
sporządzającej	
				Masa
[Mg]12)	R/D16)	Recykling17)	Masa zużytego
sprzętu
przeznaczonego do ponownego użycia
[Mg]12)	Masa części składowych pochodzących ze zużytego sprzętu przeznaczonych do ponownego użycia [Mg]12), 18)	Data przekazania odpadów wytworzonych ze zużytego sprzętu19)	Masa
[Mg]12)	Nr karty przekazania odpadu20)		

													

Objaśnienia:
1)	Dotyczy prowadzącego zakład przetwarzania, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym, w zakresie odpadów powstałych w wyniku demontażu zużytego sprzętu elektrycznego i elektronicznego. W pozostałym zakresie wypełnia się kartę ewidencji odpadów. Kartę należy wypełniać osobno dla każdego miejsca prowadzenia działalności. 
2)	Zgodnie z katalogiem odpadów określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. 
3)	Podać numer i nazwę grupy sprzętu określone w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 
4)	Podać numer i nazwę rodzaju sprzętu określone w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 
5)	Podać imię i nazwisko lub nazwę prowadzącego zakład przetwarzania, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 
6)	Należy podać numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. 
7)	O ile posiada. 
8)	Podać adres siedziby prowadzącego zakład przetwarzania, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 
9)	Podać nazwę gminy oraz adres miejsca prowadzenia działalności. 
10)	Zaznaczyć symbolem X właściwą odpowiedź: W – wytwarzanie odpadów, Zb – zbieranie odpadów, Od – odzysk, Un – unieszkodliwianie. 
11)	Podać numer karty przekazania odpadów, na podstawie której odpad został przyjęty. W przypadku przywozu odpadów na terytorium kraju, należy wpisać – „Przywóz do RP”. W przypadku przyjmowania odpadów z innego miejsca prowadzenia działalności danego posiadacza odpadów, należy wskazać to miejsce, podając nazwę województwa, nazwę miejscowości, ulicę, nr domu i lokalu. W przypadku przyjmowania odpadów od posiadacza zwolnionego z obowiązku prowadzenia ewidencji odpadów, należy wpisać – „Z”.
12)	Podać masę odpadów z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku dla odpadów niebezpiecznych oraz innych niż niebezpieczne. W przypadku gdy masa odpadów jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg. 
13)	Nie dotyczy posiadaczy odpadów zwolnionych z obowiązku prowadzenia ewidencji odpadów. 
14)	Podać numer karty przekazania odpadu, na podstawie której odpad został przekazany do innego zakładu przetwarzania. 
15)	Podać masę odpadów zagospodarowanych we własnym zakresie łącznie z masą zużytego sprzętu przeznaczonego do ponownego użycia i masą części składowych pochodzących ze zużytego sprzętu przeznaczonych do ponownego użycia. 
16) Symbole R określają procesy odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. Symbole D określają procesy unieszkodliwiania odpadów zgodnie z załącznikiem nr 2 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. 
17)	Zaznaczyć symbolem X, w przypadku gdy prowadzony proces jest recyklingiem w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. 
18)	Podać masę części składowych pochodzących ze zużytego sprzętu przeznaczonych do ponownego użycia, powstałych na skutek przetworzenia w zakładzie przetwarzania, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 
19)	Podać datę przekazania odpadów powstałych w wyniku przetworzenia zużytego sprzętu innemu posiadaczowi odpadów. Przekazanie nastąpiło zgodnie z art. 50 ust. 1a pkt 2 i 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. Należy podać datę w formie: dd-mm-rrrr, gdzie dd oznacza dzień, mm oznacza miesiąc, rrrr oznacza rok. 
20)	Podać numer karty przekazania odpadów, na podstawie której odpad został przekazany innemu posiadaczowi odpadów. W przypadku wywozu odpadów poza terytorium kraju, należy wpisać – „Wywóz poza RP”. W przypadku przekazania odpadów osobom fizycznym lub jednostkom organizacyjnym niebędącym przedsiębiorcami do wykorzystania na własne potrzeby zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 27 ust. 10 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach, należy wpisać – „Przekazane os. fiz.”. W przypadku przekazywania odpadów innemu posiadaczowi odpadów zwolnionemu z obowiązku prowadzenia ewidencji odpadów, należy wpisać – „Z”. W przypadku przekazywania do innego miejsca prowadzenia działalności danego posiadacza odpadów, należy wskazać to miejsce, podając – nazwę województwa, nazwę miejscowości, ulicę, nr domu i lokalu.