ZAŚWIADCZENIE O ZUŻYTYM SPRZĘCIE ZA ROK 2016/2017*	
Egzemplarz przeznaczony dla1):	prowadzącego zakład przetwarzania		
	wprowadzającego sprzęt		
	marszałka województwa		
Okres, za jaki wystawiono zaświadczenie	Od (DD/MM/RRRR)	Do (DD/MM/RRRR)	
			
Data wystawienia (DD/MM/RRRR):	Kolejny numer wystawionego zaświadczenia:	
Dane wprowadzającego sprzęt, któremu wydawane jest zaświadczenie4)	
Numer rejestrowy2)		
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres siedziby		
Numer identyfikacji podatkowej (NIP)		
Numer REGON3)		
Dane prowadzącego zakład przetwarzania wydającego zaświadczenie	
Numer rejestrowy2)		
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres siedziby		
Numer identyfikacji podatkowej (NIP)		
Numer REGON3)		
Dane prowadzącego działalność w zakresie recyklingu, któremu prowadzący zakład przetwarzania przekazał
odpady powstałe ze zużytego sprzętu 5)	
Numer rejestrowy2)		
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres siedziby		
Numer identyfikacji podatkowej (NIP)		
Numer REGON3)		
Dane prowadzącego działalność w zakresie innych niż recykling procesów odzysku, któremu prowadzący
zakład przetwarzania przekazał odpady powstałe ze zużytego sprzętu 5)	
Numer rejestrowy2)		
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres siedziby		
Numer identyfikacji podatkowej (NIP)		
Numer REGON3)		
Dane prowadzącego działalność w zakresie unieszkodliwiania, któremu prowadzący zakład przetwarzania
przekazał odpady powstałe ze zużytego sprzętu5)	
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres siedziby		
Dane osoby sporządzającej zaświadczenie	
Imię		Nazwisko		
Telefon służbowy6)		E-mail służbowy6)		
Imię i nazwisko oraz podpis własnoręczny7) albo podpis elektroniczny8)
osoby upoważnionej do reprezentowania prowadzącego zakład przetwarzania	
	
* Niepotrzebne skreślić.	

Objaśnienia:	
1)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X.	
2)	Należy podać indywidualny numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia
2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2016 r. poz. 1987). Do czasu utworzenia rejestru, o którym mowa w art. 49
ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach, należy podać numer rejestrowy zgodnie z przepisem
art. 235 ust. 3 tej ustawy.	
3)	O ile został nadany.	
4)	W przypadku gdy obowiązki wprowadzającego sprzęt wykonuje organizacja odzysku sprzętu elektrycznego
i elektronicznego, zaświadczenie o zużytym sprzęcie wydaje się tej organizacji odzysku.	
5)	Należy wypełnić tyle razy, ilu przedsiębiorcom zostały przekazane odpady powstałe w wyniku przetworzenia.	
6)	O ile osoba sporządzająca zaświadczenie posiada telefon i e-mail służbowy.	
7)	Dotyczy postaci papierowej zaświadczenia.	
8)	Dotyczy postaci elektronicznej zaświadczenia.	

Lp.	Numer i nazwa grupy
sprzętu,
z którego powstał
przetworzony w zakładzie
przetwarzania zużyty
sprzęt 1)	1
Wielkogaba-
rytowe
urządzenia
gospodarstwa
domowego	2
Małogabary-
towe
urządzenia
gospodarstwa
domowego	3
Sprzęt
informaty-
czny
i telekomuni-
kacyjny	4
Sprzęt
konsumencki
i panele
fotowoltaicz-
ne	5 Sprzęt oświetleniowy	6
Narzędzia
elektryczne
i elektronicz-
ne,
z wyjątkiem
wielkogabary-
towych
stacjonar-
nych
narzędzi
przemysło-
wych	7
Zabawki,
sprzęt
rekreacyjny
i
sportowy	8
Wyroby
medyczne,
z wyjątkiem
wszelkich
wyrobów
wszczepio-
nych
i zainfekowa-
nych	9
Przyrządy
do
monitoro-
wania
i kontroli	10
Automaty
wydające	
						proste lampy
fluorescencyjne,
kompaktowe
lampy
fluorescencyjne,
wysokowydajne
lampy
wyładowcze, w
tym ciśnieniowe
lampy sodowe
oraz lampy
metalohalogenko
we, lampy sodowe
niskoprężne	diody
elektrolumine-
scencyjne
(LED)	oprawy oświetleniowe
do lamp
fluorescencyjnych,
z wyjątkiem opraw
oświetleniowych
stosowanych w
gospodarstwach
domowych, pozostały
sprzęt oświetleniowy
do celów
rozprowadzania lub
regulacji światła,
z wyjątkiem żarówek
żarnikowych						
[kg]	
1	Masa zebranego zużytego
sprzętu 2) 3)													
2	Masa zużytego sprzętu
przetworzonego
w zakładzie
przetwarzania 2) 3)													
3	Masa zużytego sprzętu
przygotowanego
do ponownego użycia2) 3) 4)													
4	Masa odpadów
powstałych ze zużytego
sprzętu przygotowanych
do ponownego użycia2) 3) 4)													
5	Masa odpadów
powstałych ze zużytego
sprzętu poddanych
recyklingowi, innym niż
recykling procesom
odzysku
i unieszkodliwianiu2) 3)													
5.1	recykling 3)													

5.1.1	oznaczenie zastosowanego
procesu recyklingu, w tym
jego typ 5)													
5.2	inne niż recykling procesy
odzysku 3)													
5.2.1	oznaczenie innego niż
recykling zastosowanego
procesu odzysku, w tym
jego typ 5)													
5.3	unieszkodliwianie 3)													
5.3.1	oznaczenie zastosowanego
procesu unieszkodliwiania,
w tym jego typ 6)													
6	Masa odpadów
powstałych ze zużytego
sprzętu wywiezionych
z terytorium kraju na
terytorium innego niż
Rzeczpospolita Polska
państwa członkowskiego
w celu poddania
recyklingowi, innym niż
recykling procesom
odzysku
i unieszkodliwianiu 2) 3)													
6.1	recykling 3)													
6.1.1	oznaczenie zastosowanego
procesu recyklingu, w tym
jego typ 5)													
6.2	inne niż recykling procesy
odzysku 3)													
6.2.1	oznaczenie innego niż
recykling zastosowanego
procesu odzysku, w tym
jego typ 5)													
6.3	unieszkodliwianie 3)													

6.3.1	oznaczenie zastosowanego
procesu unieszkodliwiania,
w tym jego typ 6)													
7	Masa odpadów
powstałych ze zużytego
sprzętu wywiezionych
z terytorium kraju na
terytorium państwa
niebędącego państwem
członkowskim w celu
poddania recyklingowi,
innym niż recykling
procesom odzysku
i unieszkodliwianiu 2) 3)													
7.1	recykling 3)													
7.1.1	oznaczenie zastosowanego
procesu recyklingu, w tym
jego typ 5)													
7.2	inne niż recykling procesy
odzysku 3)													
7.2.1	oznaczenie innego niż
recykling zastosowanego
procesu odzysku, w tym
jego typ 5)													
7.3	unieszkodliwianie 3)													
7.3.1	oznaczenie zastosowanego
procesu unieszkodliwiania,
w tym jego typ 6)													
ŁĄCZNIE [kg]	
1	Masa zużytego sprzętu przetworzonego w zakładzie przetwarzania dla
wprowadzającego sprzęt		
2	Masa zużytego sprzętu oraz masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu
przygotowanych do ponownego użycia		

3	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych recyklingowi		
4	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych innym niż
recykling procesom odzysku		
5	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych
unieszkodliwianiu		
6	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu wywiezionych
z terytorium kraju w celu poddania recyklingowi, innym niż recykling
procesom odzysku i unieszkodliwianiu		
Objaśnienia:	
1)	Numer grupy sprzętu zgodnie z załącznikiem nr 6 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. poz. 1688).	
2)	Należy podać łączną masę oddzielnie dla każdej grupy sprzętu. Dla grupy 5 z załącznika nr 6 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym
i elektronicznym należy podać masę w podziale na następujące przykładowe rodzaje sprzętu:	
a)	proste lampy fluorescencyjne, kompaktowe lampy fluorescencyjne, wysokowydajne lampy wyładowcze, w tym ciśnieniowe lampy sodowe oraz lampy metalohalogenkowe,
lampy sodowe niskoprężne,	
b)	diody elektroluminescencyjne (LED),	
c)	oprawy oświetleniowe do lamp fluorescencyjnych, z wyjątkiem opraw oświetleniowych stosowanych w gospodarstwach domowych i pozostały sprzęt oświetleniowy do
celów rozprowadzania lub regulacji światła.	
3)	Należy podać z dokładnością do 0,1 kg.	
4)	Do dnia utworzenia Bazy danych o produktach i opakowaniach oraz o gospodarce odpadami, w sprawozdaniu przedkładanym przez wprowadzającego sprzęt informację tę
należy wpisać w polu dotyczącym masy zużytego sprzętu lub części składowych pochodzących z zużytego sprzętu przekazanych do ponownego użycia.	
5)	Podać tyle symboli procesu odzysku określonych w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach, ilu procesom recyklingu albo innym niż recykling
procesom odzysku zostały poddane odpady powstałe ze zużytego sprzętu.	
6)	Podać tyle symboli procesu unieszkodliwiania określonych w załączniku nr 2 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach, ilu procesom zostały poddane odpady powstałe
ze zużytego sprzętu.