ZAŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE RECYKLING	
Egzemplarz przeznaczony dla1):	prowadzącego zakład przetwarzania przekazującego odpady
do recyklingu 		
	marszałka województwa 		
	prowadzącego działalność w zakresie recyklingu 		
Okres, za jaki wystawiono
zaświadczenie	Od (DD/MM/RRRR):	Do (DD/MM/RRRR):	
			
Data wystawienia (DD/MM/RRRR):	Kolejny numer wystawionego zaświadczenia: 	
Dane
prowadzącego
działalność
w zakresie
recyklingu
wydającego
zaświadczenie	Numer rejestrowy2)		
	Imię i nazwisko lub nazwa
oraz adres siedziby 		
	Numer identyfikacji
podatkowej (NIP)		
	Numer REGON3)		
Dane prowadzącego zakład przetwarzania, któremu wydawane jest zaświadczenie	
Numer rejestrowy2)		
Imię i nazwisko lub nazwa
oraz adres siedziby 		
Numer identyfikacji
podatkowej (NIP)		
Numer REGON3)		
Kod i nazwa rodzaju odpadów
powstałych ze zużytego sprzętu
przekazanych przez prowadzącego
zakład przetwarzania do recyklingu	Masa odpadów powstałych
ze zużytego sprzętu przekazanych
przez prowadzącego zakład
przetwarzania do recyklingu5)	Oznaczenie
zastosowanego procesu
recyklingu,
w tym jego typ6)	
Kod4)	Nazwa4)			

				
Dane osoby sporządzającej zaświadczenie	
Imię		Nazwisko 		
Telefon służbowy7)		E-mail służbowy7)		
Imię i nazwisko oraz podpis własnoręczny8) albo podpis elektroniczny9) osoby upoważnionej do reprezentowania
prowadzącego działalność w zakresie recyklingu	

Objaśnienia:
1)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X.
2)	Należy podać indywidualny numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o od-
padach (Dz. U. z 2016 r. poz. 1987). Do czasu utworzenia rejestru, o którym mowa w art. 49 ust. 1 ustawy z dnia
14 grudnia 2012 r. o odpadach, należy podać numer rejestrowy zgodnie z przepisem art. 235 ust. 3 tej ustawy.
3)	O ile został nadany.
4)	Należy podać kod i nazwę rodzaju odpadu określone w przepisach wydanych na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia
14 grudnia 2012 r. o odpadach.
5)	Z dokładnością do 0,1 kg.
6)	Należy podać symbol od R2 do R9 wraz z opisem procesu recyklingu określony w załączniku nr 1 do ustawy z dnia
14 grudnia 2012 r. o odpadach. Dla każdego procesu recyklingu należy podać symbol w osobnym wierszu obok masy
odpadów przekazanych do recyklingu.
7)	O ile osoba sporządzająca zaświadczenie posiada telefon i e-mail służbowy.
8)	Dotyczy postaci papierowej zaświadczenia.
9)	Dotyczy postaci elektronicznej zaświadczenia.