DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY RECYKLING ODPADÓW OPAKOWANIOWYCH 
za ....... rok	
A
egzemplarz przeznaczony dla
wprowadzającego produkty
w opakowaniach, organizacji
odzysku opakowań lub
organizacji samorządu
gospodarczego	Nr ewidencyjny wydanego dokumentu:	Odpady opakowaniowe pochodzące 
wyłącznie z gospodarstw domowych1)
	
	Data wydania, znak oraz termin obowiązywania decyzji zezwalającej na
prowadzenie działalności w zakresie przetwarzania odpadów oraz nazwa organu,
który wydał decyzję dla prowadzącego recykling:	
Nazwa lub imię i nazwisko 
wprowadzającego produkty 
w opakowaniach, nazwa organizacji 
odzysku opakowań lub nazwa 
organizacji samorządu gospodarczego, 
dla których przeznaczony jest ten 
dokument 2):
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................	Podmiot wnioskujący o wydanie
dokumentu3):
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................	Nazwa lub imię i nazwisko 
prowadzącego recykling:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................	
Adres2), 4):
..............................................................
..............................................................
..............................................................	Adres3), 4):
..............................................................
..............................................................
..............................................................	Adres4):
..............................................................
..............................................................
..............................................................	
Telefon służbowy2):	Telefon służbowy3): 	Telefon służbowy: 	
E-mail służbowy2): 	E-mail służbowy3): 	E-mail służbowY: 	
Nr rejestrowy2), 5):	Nr rejestrowy3), 5):	Nr rejestrowy5):	
NIP2):	NIP3):	NIP:	

Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych przyjętych do recyklingu
Tabela 1		
Lp.	Kod
odpadu6)	Rodzaj odpadu6)	Masa odpadów 
opakowaniowych 
przyjętych do 
recyklingu7),8)
[Mg]	Nr karty przekazania 
odpadów potwierdzającej 
przyjęcie odpadów 
opakowaniowych przez 
prowadzącego recykling	Proces
recyklingu9)	Kwartał, w którym 
odpady 
opakowaniowe 
zostały przekazane 
do recyklingu		
	1	2	3	4	5	6		

								
								
Tabela 210)
Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad 	Masa odpadów
opakowaniowych
przyjętych do
recyklingu8)	Odpady opakowaniowe przyjęte do8)	
		recyklingu materiału	innych metod
recyklingu	
	[Mg]	
1	2	3	4	
tworzywo sztuczne 				
aluminium 				
stal, w tym blacha stalowa, oraz pozostałe metale 				
papier i tektura 				
szkło 				
drewno 				
wielomateriałowe  				
pozostałe 				
Razem				
Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do jego recyklingu.	
............................................................................	
(imię i nazwisko, data i podpis)	
Podmiot wnioskujący o wydanie dokumentu11)	
............................................................................
(imię i nazwisko, data i podpis) 	

Objaśnienia: 
1)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X tylko w przypadku przyjęcia odpadów opakowaniowych od podmiotu, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 150, z późn. zm.). W przypadku zaznaczenia kwadratu symbolem X dokument DPR w całości dotyczy odpadów opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych. W przypadku niezaznaczenia kwadratu symbolem X dokument DPR dotyczy wyłącznie odpadów opakowaniowych innych niż pochodzące z gospodarstw domowych.
2)	W przypadku odpadów opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych wypełnia tylko podmiot, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, wnioskujący o wydanie dokumentu DPR.
3)	Dotyczy tylko podmiotów, o których mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, wnioskujących o wydanie dokumentu DPR.
4)	Adres zamieszkania lub siedziby odpowiednio wprowadzającego produkty w opakowaniach, organizacji odzysku opakowań, organizacji samorządu gospodarczego, podmiotu, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami, albo prowadzącego recykling. Jeżeli adres miejsca prowadzenia działalności wprowadzającego produkty w opakowaniach, organizacji odzysku opakowań, organizacji samorządu gospodarczego, podmiotu, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, albo prowadzącego recykling jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby, należy dodatkowo podać adres miejsca prowadzenia działalności.
5)	Numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).
6)	Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923). W przypadku odpadu o kodzie z grupy 19 należy w kolumnie 1 dodatkowo w nawiasie podać kod odpadu, z jakiego został on wytworzony [kod z podgrupy 15 01 - odpady opakowaniowe (włącznie z selektywnie gromadzonymi komunalnymi odpadami opakowaniowymi)].
7)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych przyjętych do recyklingu oddzielnie dla danej karty przekazania odpadów wskazanej w kolumnie 4.
8)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych przyjętych do recyklingu z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 0,001 Mg.
9)	Należy podać zastosowany proces recyklingu zgodnie z art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
10)	W tabeli 2:
a)	w kolumnie 2 – należy podać sumę danych z kolumny 3 i 4, która odpowiada masie odpadów opakowaniowych wykazanej w kolumnie 3 w tabeli 1,
b)	w kolumnie 3 – dane obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt wykonany z tego samego rodzaju materiału, z którego powstał odpad przekazany do recyklingu, na przykład recykling materiału dla tworzyw sztucznych obejmuje wyłącznie recykling, w wyniku którego otrzymuje się produkt wykonany z tworzywa sztucznego,
c)	w kolumnie 4 – dane obejmują wszystkie procesy recyklingu, w tym recykling organiczny, z wyjątkiem recyklingu materiału.
11)	Wypełnia się tylko w przypadku, gdy dokument DPR dotyczy odpadów opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych. Wypełnia podmiot, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, w dniu uzupełnienia pozycji „Nazwa lub imię i nazwisko wprowadzającego produkty w opakowaniach, nazwa organizacji odzysku opakowań lub nazwa organizacji samorządu gospodarczego, dla których przeznaczony jest ten dokument”.