DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY INNY NIŻ RECYKLING PROCES ODZYSKU
ODPADÓW OPAKOWANIOWYCH 
za ....... rok	
A
egzemplarz przeznaczony dla
wprowadzającego produkty
w opakowaniach, organizacji
odzysku opakowań lub
organizacji samorządu
gospodarczego	Nr ewidencyjny wydanego dokumentu:	Odpady opakowaniowe pochodzące 
wyłącznie z gospodarstw domowych 1)
	
	Data wydania, znak oraz termin obowiązywania decyzji zezwalającej na
prowadzenie działalności w zakresie przetwarzania odpadów oraz nazwa organu,
który wydał decyzję dla prowadzącego inny niż recykling proces odzysku:	
Nazwa lub imię i nazwisko
wprowadzającego produkty
w opakowaniach, nazwa organizacji
odzysku opakowań lub nazwa
organizacji samorządu gospodarczego,
dla których przeznaczony jest ten
dokument 2):
...............................................................
...............................................................
...............................................................
..............................................................	Podmiot wnioskujący o wydanie
dokumentu3):
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................	Nazwa lub imię i nazwisko
prowadzącego inny niż recykling
proces odzysku:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................	
Adres2), 4):
..............................................................
..............................................................
..............................................................	Adres3), 4):
..............................................................
..............................................................
...............................................................	Adres4):
...............................................................
...............................................................
...............................................................	
Telefon służbowy2):	Telefon służbowy3): 	Telefon służbowy: 	
E-mail służbowy2): 	E-mail służbowy3): 	E-mail służbowy: 	
Nr rejestrowy2), 5):	Nr rejestrowy3), 5):	Nr rejestrowy5):	
NIP2):	NIP3):	NIP:	

Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych przyjętych do innego niż recykling
procesu odzysku, w tym termicznego przekształcenia w spalarniach i współspalarniach
odpadów z odzyskiem energii
Tabela 1		
Lp.	Kod
odpadu6)	Rodzaj odpadu6)	Masa odpadów
opakowaniowych
przyjętych do
innego niż recykling
procesu odzysku7),8)
[Mg]	Nr karty przekazania
odpadów potwierdzającej
przyjęcie odpadów
opakowaniowych przez
prowadzącego inny niż
recykling proces odzysku	Inny niż
recykling
proces
odzysku9)	Kwartał, w którym
odpady
opakowaniowe
zostały przekazane
do innego niż
recykling procesu
odzysku		
	1	2	3	4	5	6		

								
								
Tabela 210)
Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad	Masa odpadów
opakowaniowych
przyjętych do innego
niż recykling procesu
odzysku8)	Odpady opakowaniowe przyjęte do8)	
		termicznego
przekształcania
odpadów we
współspalarniach
odpadów
z odzyskiem
energii	termicznego
przekształcania
odpadów
w spalarniach
odpadów
z odzyskiem
energii	innego procesu
odzysku	
	[Mg]	
1	2	3	4	5	
tworzywo sztuczne 					
aluminium 					
stal, w tym blacha stalowa, oraz pozostałe metale 					
papier i tektura 					
szkło 					
drewno 					
wielomateriałowe  					
pozostałe 					
Razem					
Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do przeprowadzenia innego niż recykling procesu odzysku.	
............................................................................	
(imię i nazwisko, data i podpis)	
Podmiot wnioskujący o wydanie dokumentu11)	
............................................................................
(imię i nazwisko, data i podpis) 	

Objaśnienia: 
1)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X tylko w przypadku przyjęcia odpadów opakowaniowych od podmiotu, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 150, z późn. zm.).
W przypadku zaznaczenia kwadratu symbolem X dokument DPO w całości dotyczy odpadów opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych. W przypadku niezaznaczenia kwadratu symbolem X dokument DPO dotyczy wyłącznie odpadów opakowaniowych innych niż pochodzące z gospodarstw domowych.
2)	W przypadku odpadów opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych wypełnia tylko podmiot, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, wnioskujący o wydanie dokumentu DPO.
3)	Dotyczy tylko podmiotów, o których mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r.  o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, wnioskujących o wydanie dokumentu DPO. 
4)	Adres zamieszkania lub siedziby odpowiednio wprowadzającego produkty w opakowaniach, organizacji odzysku opakowań, organizacji samorządu gospodarczego, podmiotu, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, albo prowadzącego inny niż recykling proces odzysku. Jeżeli adres miejsca prowadzenia działalności wprowadzającego produkty w opakowaniach, organizacji odzysku opakowań, organizacji samorządu gospodarczego, podmiotu, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, albo prowadzącego inny niż recykling proces odzysku jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby, należy dodatkowo podać adres miejsca prowadzenia działalności. 
5)	Numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.). 
6)	Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923). W przypadku odpadu o kodzie z grupy 19 należy w kolumnie 1 dodatkowo w nawiasie podać kod odpadu, z jakiego został on wytworzony [kod z podgrupy 15 01 – odpady opakowaniowe (włącznie z selektywnie gromadzonymi komunalnymi odpadami opakowaniowymi)]. 
7)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych przyjętych do innego niż recykling procesu odzysku oddzielnie dla danej karty przekazania odpadów wskazanej w kolumnie 4. 
8)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych przyjętych do innego niż recykling procesu odzysku z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 0,001 Mg.
9)	Należy podać zastosowany proces odzysku zgodnie z art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 
10)	W tabeli 2: 
a)	w kolumnie 2 – należy podać sumę danych z kolumn 3–5, która odpowiada masie odpadów opakowaniowych wykazanej w kolumnie 3 w tabeli 1,
b)	w kolumnie 3 – dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania w celu odzysku energii,
c)	w kolumnie 4 – dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania, którego głównym celem jest unieszkodliwienie odpadów, a dodatkowym efektem odzysk energii,
d)	w kolumnie 5 – dane obejmują wszystkie sposoby odzysku, z wyłączeniem recyklingu i odzysku energii.
11)	Wypełnia się tylko w przypadku, gdy dokument DPO dotyczy odpadów opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych. Wypełnia podmiot, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, w dniu uzupełnienia pozycji „Nazwa lub imię i nazwisko wprowadzającego produkty w opakowaniach, nazwa organizacji odzysku opakowań lub nazwa organizacji samorządu gospodarczego, dla których przeznaczony jest ten dokument”.