WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU PROWADZĄCEGO ZAKŁAD PRZETWARZANIA	
ADRESAT: GŁÓWNY INSPEKTOR OCHRONY ŚRODOWISKA	
I. DANE PROWADZĄCEGO ZAKŁAD PRZETWARZANIA	
Firma przedsiębiorcy	
Oznaczenie siedziby i adres	
Województwo	Miejscowość	
Kod pocztowy	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
Adres do korespondencji - jeżeli jest inny niż adres siedziby	
Województwo	Miejscowość	
Kod pocztowy	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
NIP2) 	
REGON2)	
II. DANE O PRZETWARZANYM ZUŻYTYM SPRZĘCIE	
Numer i nazwa grupy sprzętu3)	Numer i nazwa rodzaju sprzętu3)	

		

		

		
III. INFORMACJE O ZAKŁADACH PRZETWARZANIA	
1. Miejscowość	Kod pocztowy	Ulica	
Nr domu	Nr lokalu	Zdolność przetwórcza [Mg/rok]	
2. Miejscowość	Kod pocztowy	Ulica	
Nr domu	Nr lokalu	Zdolność przetwórcza Mg/rok	
IV. DANE O ZBIERANYM ZUŻYTYM SPRZĘCIE 	
Numer i nazwa grupy sprzętu3)	Numer i nazwa rodzaju sprzętu3)	

		

		

		
Adresy miejsc, w których zbierany jest zużyty sprzęt		
1. 	Miejscowość	Kod pocztowy	Ulica	Nr domu	Nr lokalu		
2.	Miejscowość	Kod pocztowy	Ulica	Nr domu	Nr lokalu		
3.	Miejscowość	Kod pocztowy	Ulica	Nr domu	Nr lokalu		
V. INFORMACJE O DECYZJACH ZWIĄZANYCH Z GOSPODARKĄ ODPADAMI10)	
Data wydania decyzji	
Dzień	Miesiąc	Rok	
Rodzaj decyzji	
Numer decyzji 	
Organ, który wydał decyzję	
Termin obowiązywania decyzji	
Dzień	Miesiąc	Rok	
VI. INFORMACJE O WDROŻONYM SYSTEMIE JAKOŚCI 11)	
Data uzyskania certyfikatu	
Dzień	Miesiąc	Rok	
Podmiot wydający certyfikat	
Termin ważności certyfikatu	
Dzień	Miesiąc	Rok	
VII. DANE OSOBY SPORZĄDZAJĄCEJ WNIOSEK	
Telefon służbowy2)	Fax służbowy2)	E-mail służbowy2)	
Imię	Nazwisko	
Data	Podpis6) i pieczątka2),  6) prowadzącego zakład przetwarzania	

Objaśnienia:
1)	W przypadku przedsiębiorcy zagranicznego nie posiadającego przedstawiciela wpisać adres organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego.
2)	O ile posiada.
3)	Podać numer i nazwę grupy lub rodzaju sprzętu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
4)	W przypadku wprowadzającego sprzęt, który zawarł umowę z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego 
i elektronicznego.
5)	Jeżeli wprowadzający sprzęt wprowadza sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych i nie zawarł umowy 
z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego.
6)	Dotyczy formy pisemnej wniosku o wpis do rejestru.
7)	Prowadzący zakład przetwarzania wypełnia wniosek określony w dziale 3. Dla prowadzącego zakład przetwarzania.
8)	W przypadku gminnej jednostki organizacyjnej podać nazwę.
9)	Informacje o decyzjach zezwalających na prowadzenie działalności w zakresie zbierania zużytego sprzętu.
10)	Informacje o decyzjach zezwalających na zbieranie i przetwarzanie zużytego sprzętu.
11)	Wypełnić w przypadku posiadania wdrożonego systemu jakości.
12)	Podać kod i nazwę rodzaju odpadów zgodnie z rozporządzeniem Ministra środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206).
13)	Podać symbol procesu odzysku od R2 do R9 zgodnie z załącznikiem nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. 
o odpadach (Dz. U. z 2007 r. Nr 39, poz. 251 i Nr 88, poz. 587, z 2008r. Nr 138, poz. 865 oraz z 2009 r. Nr 18, poz. 97).
14)	Podać symbol procesu odzysku od R1 do R9 zgodnie z załącznikiem nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. 
o odpadach.