DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY EKSPORT LUB WEWNĄTRZWSPÓLNOTOWĄ DOSTAWĘ ODPADÓW
OPAKOWANIOWYCH W CELU PODDANIA ICH RECYKLINGOWI1)
za .......... rok	
A
przeznaczony dla wprowadzającego
produkty w opakowaniach lub organizacji
odzysku opakowań	Nr ewidencyjny wydanego dokumentu	Nr rejestrowy2)	
	Data wydania, rodzaj (z wyszczególnieniem rodzaju prowadzonej
działalności w zakresie gospodarowania odpadami), znak oraz termin 
obowiązywania decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności
w zakresie gospodarowania odpadami oraz nazwa organu, który wydał
decyzję dla eksportera odpadów opakowaniowych lub
wewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych	
	Numer referencyjny dokumentu celnego potwierdzającego wywóz odpadów
opakowaniowych poza obszar celny Unii Europejskiej albo numer faktury
potwierdzającej wewnątrzwspólnotową dostawę odpadów
opakowaniowych, na podstawie których został wystawiony dokument
EDPR3)	
Nazwa lub imię i nazwisko wprowadzającego produkty
w opakowaniach lub nazwa organizacji odzysku opakowań4)	Nazwa lub imię i nazwisko eksportera odpadów opakowaniowych lub
wewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych	
....................................................................................	......................................................................................................	
....................................................................................	......................................................................................................	
....................................................................................	......................................................................................................	
....................................................................................	......................................................................................................	
Adres wprowadzającego produkty w opakowaniach lub
organizacji odzysku opakowań	Adres zamieszkania lub siedziby eksportera odpadów opakowaniowych lub
wewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych	
....................................................................................	......................................................................................................	
....................................................................................	......................................................................................................	
....................................................................................	......................................................................................................	
Telefon/faks	Telefon/faks	
NIP	NIP	

Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych przekazanych do recyklingu poza
terytorium kraju		
Lp.	Kod
odpadu5)	Rodzaj odpadu5)	Odpady opakowaniowe pochodzące
z gospodarstw domowych6)	Masa przekazanych
do recyklingu
odpadów opakowaniowych [kg]	Nazwa zakładu, do którego zostały przekazane odpady opakowaniowe
będące przedmiotem eksportu lub
wewnątrzwspólnotowej dostawy odpadów opakowaniowych	Adres zakładu, do
którego zostały przekazane odpady
opakowaniowe
będące przedmiotem eksportu lub wewnątrzwspólnotowej dostawy odpadów opakowaniowych	Rodzaj procesu recyklingu7)		

									

..............................................................	.............................................................................
(imię i nazwisko osoby sporządzającej dokument, telefon, faks,	(data, podpis i pieczęć8) eksportera odpadów opakowaniowych lub
 e-mail)	 wewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych)
Objaśnienia:
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	Numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. (Dz. U. z 2013
r. poz. 21, z późn. zm.).
3)	Do dokumentu EDPO należy dołączyć uwierzytelnioną kopię dokumentów celnych albo faktur oraz
oświadczenie, zgodnie z art. 24 ust. 5 i 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i
odpadami opakowaniowymi (Dz. U. poz. 888).
4)	Dotyczy również wprowadzających produkty w opakowaniach oraz organizacji odzysku opakowań, w imieniu
których odpady opakowaniowe do innych niż recykling procesów odzysku przekazał inny posiadacz odpadów. 
5)	Zgodnie z przepisami o odpadach.
6)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X w przypadku odpadów opakowaniowych pochodzących z gospodarstw
domowych.
7)	Zgodnie z ustawą z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. 
8)	Dotyczy postaci papierowej dokumentu.