ZAŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE RECYKLING	
Data wystawienia zaświadczenia:	
Egzemplarz przeznaczony dla:	prowadzącego zakład przetwarzania przekazującego odpady do
recyklingu	1)	
	Głównego Inspektora Ochrony Środowiska	1)	
	prowadzącego działalność w zakresie recyklingu	1)	
Okres, za jaki wystawiono
zaświadczenie	od 1 stycznia do 30 czerwca	1)	Rok
	
	od 1 lipca do 31 grudnia	1)		
Dane
prowadzącego
działalność
w zakresie
recyklingu	Numer rejestrowy2)		
	Firma, oznaczenie siedziby,
adres		
	Numer identyfikacji
podatkowej (NIP)		
	REGON		
Dane prowadzącego zakład przetwarzania	
Numer rejestrowy2)		
Firma, oznaczenie siedziby,
adres		
Numer identyfikacji
podatkowej (NIP)		
REGON		
Kod i nazwa rodzaju odpadów powstałych ze zużytego sprzętu przyjmowanych do recyklingu	Masa odpadów powstałych
ze zużytego sprzętu
przyjmowanych do recyklingu4)	Oznaczenie procesu
recyklingu, z podaniem
jego typu5)	
Kod3)	Nazwa3)			

Imię i nazwisko osoby sporządzającej zaświadczenie
	Data, pieczęć i podpis6) prowadzącego działalność
w zakresie recyklingu	

Objaśnienia:
1)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X.
2)	Należy podać numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn. zm.). Do czasu utworzenia rejestru, o którym mowa w art. 49 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach, należy podać numer rejestrowy zgodnie z przepisem art. 235 ust. 3 tej ustawy.
3)	Należy podać kod i nazwę rodzaju odpadu, określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
4)	Z dokładnością do jednego kilograma.
5)	Należy podać odpowiedni symbol procesu recyklingu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. Dla każdego procesu recyklingu należy podać symbol w osobnym wierszu, obok masy odpadów przyjmowanych do recyklingu.
6)	Dotyczy formy pisemnej zaświadczenia.