SPRAWOZDANIE O MASIE ZEBRANYCH ZUŻYTYCH
BATERII PRZENOŚNYCH I ZUŻYTYCH AKUMULATORÓW PRZENOŚNYCH
za      rok	Adresat:
MARSZAŁEK
WOJEWÓDZTWA1)
     	
I. DANE ZBIERAJĄCEGO ZUŻYTE BATERIE LUB ZUŻYTE AKUMULATORY	
Firma przedsiębiorcy
     	
Oznaczenie siedziby i adres	
Województwo
     	Miejscowość
     	
Kod pocztowy
     	Ulica
     	Nr domu
     	Nr lokalu
     	
NIP2)
     	
REGON2)
     	
II. DANE DOTYCZĄCE MASY ZEBRANYCH ZUŻYTYCH BATERII PRZENOŚNYCH
I ZUŻYTYCH AKUMULATORÓW PRZENOŚNYCH OGÓŁEM	
Rodzaj zebranych zużytych
baterii przenośnych i zużytych akumulatorów przenośnych3)	Ogólna masa zebranych zużytych baterii przenośnych
i zużytych akumulatorów przenośnych4)
[kg]	
16 06 01*	     	
16 06 02*	     	
16 06 03*	     	
16 06 04		
16 06 05		
20 01 33*	     	
20 01 34	     	
Ogółem	     	
III. DANE DOTYCZĄCE MASY ZEBRANYCH ZUŻYTYCH BATERII PRZENOŚNYCH
I ZUŻYTYCH AKUMULATORÓW PRZENOŚNYCH ZEBRANYCH BEZPOŚREDNIO DLA
WPROWADZAJĄCEGO BATERIE LUB AKUMULATORY5)	
Dane wprowadzającego baterie przenośne lub
akumulatory przenośne	Masa zebranych zużytych baterii
przenośnych i zużytych
akumulatorów przenośnych4)
[kg]	
numer rejestrowy6)	firma przedsiębiorcy		
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
Ogółem	     	

IV. DANE DOTYCZĄCE MASY ZEBRANYCH ZUŻYTYCH BATERII PRZENOŚNYCH
I ZUŻYTYCH AKUMULATORÓW PRZENOŚNYCH ZEBRANYCH DLA INNYCH
PODMIOTÓW7)	
Dane podmiotu	Masa zebranych zużytych baterii
przenośnych i zużytych
akumulatorów przenośnych4)
[kg]	
firma przedsiębiorcy	oznaczenie siedziby
i adres		
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
Ogółem	     	
V. DANE OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ SPRAWOZDANIE	
Imię
     	Nazwisko
     	
Telefon służbowy2)
     	Faks służbowy2)
     	E-mail służbowy2)
     	
Data      	Podpis8) i pieczątka2),8) zbierającego zużyte baterie lub zużyte
akumulatory	
Objaśnienia:
1)	Marszałek województwa właściwy ze względu na miejsce prowadzenia działalności w zakresie zbierania zużytych baterii
lub zużytych akumulatorów.
2)	Jeżeli posiada.
3)	Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112,
poz. 1206).
4)	Z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
5)	Dotyczy zbierającego zużyte baterie lub zużyte akumulatory, z którym, zgodnie z art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia
2009 r. o bateriach i akumulatorach (Dz. U. Nr 79, poz. 666), wprowadzający baterie lub akumulatory ma podpisaną umowę.
6)	Podać numer rejestrowy, o którym mowa w art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach.
7)	Dotyczy podmiotu, który, zgodnie z art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach, realizuje
w imieniu wprowadzającego baterie lub akumulatory obowiązek zawarcia umowy ze zbierającym zużyte baterie lub
zużyte akumulatory.
8)	Dotyczy formy pisemnej sprawozdania.