SPRAWOZDANIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO
DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE OPRÓŻNIANIA
ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH I TRANSPORTU
NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH
ZA       KWARTAŁ       ROK	ADRESAT1)	
	     	
I. DANE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE OPRÓŻNIANIA
ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH	
Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu      	
Numer zezwolenia na świadczenie usług2)      	
Oznaczenie siedziby i adres	
Województwo      	Miejscowość      	
Kod pocztowy      	Ulica      	Nr domu      	Nr lokalu      	
NIP2)      	
REGON2)      	
II. ILOŚĆ I RODZAJ NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH ODEBRANYCH Z OBSZARU GMINY	
Rodzaj
odebranych
z obszaru gminy
nieczystości
ciekłych3)	Ilość odebranych
z obszaru gminy
nieczystości ciekłych4)
[m3]	Ilość przekazanych
nieczystości ciekłych
do stacji zlewnej4)
[m3]	Nazwa i adres stacji
zlewnej, do której
zostały przekazane
odebrane nieczystości
ciekłe	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Uwagi5)	
     	

III. LICZBA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, OD KTÓRYCH ZOSTAŁY ODEBRANE
NIECZYSTOŚCI CIEKŁE	
     	
Do sprawozdania dołączono wykaz właścicieli
nieruchomości, z którymi podmiot w okresie
objętym sprawozdaniem zawarł umowy na
opróżnianie zbiorników bezodpływowych
i transport nieczystości ciekłych, oraz wykaz
właścicieli nieruchomości, z którymi umowy te
uległy rozwiązaniu lub wygasły.6)
Liczba stron załączników	     	
IV. DANE OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ SPRAWOZDANIE	
Imię      	Nazwisko      	
Telefon służbowy2)      	Faks służbowy2)      	E-mail służbowy2)      	
Data      	Podpis i pieczątka2) prowadzącego działalność w zakresie
opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu
nieczystości ciekłych7)	
Objaśnienia:
1)	Należy wpisać właściwego ze względu na obszar prowadzenia działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych
i transportu nieczystości ciekłych wójta, burmistrza lub prezydenta miasta.
2)	Jeżeli posiada.
3)	Przez rodzaj odebranych nieczystości ciekłych rozumie się: ścieki bytowe, ścieki komunalne oraz ścieki przemysłowe, w rozumieniu
ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. – Prawo wodne (Dz. U. z 2012 r. poz. 145).
4)	Z dokładnością do jednego miejsca po przecinku.
5)	Należy umieścić wyjaśnienia, jeżeli występuje różnica pomiędzy ilością nieczystości ciekłych odebranych z obszaru gminy a ilością
tych nieczystości przekazanych do stacji zlewnych.
6)	W wykazach zamieszcza się imię i nazwisko albo nazwę oraz adres właściciela nieruchomości, a także adres nieruchomości.
7)	Lub podpis osoby upoważnionej do występowania w imieniu prowadzącego działalność na podstawie pełnomocnictwa.