SPRAWOZDANIE O OSIĄGNIĘTYCH
POZIOMACH ZBIERANIA ZUŻYTYCH BATERII
PRZENOŚNYCH I ZUŻYTYCH AKUMULATORÓW
PRZENOŚNYCH
za      rok	Adresat:
MARSZAŁEK
WOJEWÓDZTWA1)
     
	
I. DANE WPROWADZAJĄCEGO BATERIE LUB AKUMULATORY	
Numer rejestrowy2)
     	
Firma przedsiębiorcy
     	
Oznaczenie siedziby i adres	
Województwo
     	Miejscowość
     	
Kod pocztowy
     	Ulica
     	Nr domu
     	Nr lokalu
     	
NIP3)
     	
REGON3)
     	
II. DANE DOTYCZĄCE WPROWADZONYCH DO OBROTU BATERII
PRZENOŚNYCH I AKUMULATORÓW PRZENOŚNYCH ORAZ OSIĄGNIĘTYCH
POZIOMÓW ZBIERANIA ZUŻYTYCH BATERII PRZENOŚNYCH I ZUŻYTYCH
AKUMULATORÓW PRZENOŚNYCH	
Masa wprowadzonych
baterii przenośnych
i akumulatorów
przenośnych
[kg]	Rodzaj zebranych
zużytych baterii
przenośnych
i zużytych akumulatorów
przenośnych4)	Masa zebranych
zużytych baterii
przenośnych
i zużytych
akumulatorów
przenośnych5)
[kg]	Wymagany poziom zbierania6)
[%]	Osiągnięty
poziom zbierania
[%]	
1	2	3	4	5	
     	 16 06 01*	     	     	     	
	 16 06 02*	     			
	 16 06 03*	     			
	 16 06 04				
	 16 06 05				
	 20 01 33*	     			
	 20 01 34	     			
Ogółem	     			

III. DANE OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ SPRAWOZDANIE	
Imię
     	Nazwisko
     	
Telefon służbowy3)
     	Faks służbowy3)
     	E-mail służbowy3)
     	
Data
     	Podpis7) i pieczątka3), 7) wprowadzającego baterie lub akumulatory
	
Objaśnienia:
1)	Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania wprowadzającego baterie lub aku-
mulatory, a w przypadku braku siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium kraju - Marszałek Województwa Mazo-
wieckiego.
2)	Numer rejestrowy, o którym mowa w art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach (Dz. U.
Nr 79, poz. 666).
3)	Jeżeli posiada.
4)	Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112,
poz. 1206).
5)	Z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
6)	Zgodnie z art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach.
7)	Dotyczy formy pisemnej sprawozdania.