Egz. nr .......	
dane przedsiębiorcy wydającego zaświadczenie	
(nazwa i adres siedziby przedsiębiorcy)1)	
ZAŚWIADCZENIE O DEMONTAŻU POJAZDU	
Nr......../........./.........	
Na podstawie art. 24 ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1610) oraz działając na podstawie posiadanego zezwolenia/pozwolenia/pozwolenia zintegrowanego/decyzji2) w zakresie zbierania odpadów/gospodarki odpadami2) wydanego przez .....................................................................................................................................................	
(nazwa i adres organu administracji publicznej) 	
i umowy zawartej z2): ..........................................................................................................................................................	
	(nazwa, adres siedziby, numer identyfikacyjny REGON oraz numer identyfikacji podatkowej NIP
przedsiębiorcy, z którym została zawarta umowa)2)	
jako: ................................................................................................................................................................................	
	(nazwa, adres siedziby, numer identyfikacyjny REGON oraz numer identyfikacji podatkowej NIP)	
prowadząc stację demontażu/punkt zbierania pojazdów2) w ............................................................................................................	
	(adres)	
wpisany pod nr ............... do rejestru prowadzonego przez marszałka województwa na podstawie art. 49 ust. 1 ustawy z dnia 
14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.)	
zaświadczam, że przyjąłem do demontażu pojazd o następujących danych:	
1.	Numer rejestracyjny pojazdu .......................................................................................................................................................................	
2.	Marka ........................................ typ (jeżeli występuje) ............................................. model .....................................................................	
3.	Numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy ..............................................................................................................................	
4.	Masa pojazdu wycofanego z eksploatacji3) .................................................................................................................................................	
		(wyrażona w Mg)	
5.	Znak wyróżniający państwa, w którym pojazd jest zarejestrowany ...........................................................................................................	
6.	Właściciel pojazdu4) ....................................................................................................................................................................................	
		(imię i nazwisko lub nazwa)	
	.................................................................................................................................... obywatelstwo2).........................................................	
	(adres zamieszkania lub siedziba)		
7.	Osoba upoważniona przez właściciela (jeżeli występuje) ...........................................................................................................................	
		(imię i nazwisko lub nazwa)	
	.............................................................................................................................................. obywatelstwo2) ..............................................	
	(adres zamieszkania lub siedziba)		
oraz oświadczam, że unieważniłem dowód rejestracyjny – seria i numer2)5) ..........................., kartę pojazdu, jeżeli była wydana – seria i numer2)5) ....................., oraz tablice rejestracyjne o numerze rejestracyjnym ......................... – sztuk2)5) ..., przyjętego pojazdu.	
8.	Uwagi przedsiębiorcy6) ................................................................................................................................................................................	
........................................................		..........................................................................	
(miejscowość)	(data wydania zaświadczenia)	
..........................................................		................................................................	
(podpis właściciela przekazanego pojazdu
lub osoby upoważnionej)		(imię i nazwisko7), podpis)	

Objaśnienia:
1) Wydruk w zaświadczeniu we wskazanym miejscu nazwy i adresu siedziby przedsiębiorcy.
2) Pominąć wyrazy, jeżeli nie mają zastosowania.
3) Wpisać masę pojazdu wycofanego z eksploatacji, o której mowa w art. 3 pkt 2a ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji.
4) Wpisać dane właściciela pojazdu, innego niż wpisany w dowodzie rejestracyjnym, jeżeli przedłożony zostanie dokument potwierdzający własność.
5) Pominąć odpowiednie wyrazy w przypadku, gdy:
a) zamiast dowodu rejestracyjnego przedłożono dokument potwierdzający dane zawarte w dowodzie rejestracyjnym, wydany przez organ właściwy ze względu na miejsce ostatniej rejestracji pojazdu,
b) właściciel pojazdu złożył oświadczenie o utracie dowodu rejestracyjnego, karty pojazdu, jeżeli była wydana, lub tablic (tablicy) rejestracyjnych, zgodnie z przepisami o rejestracji i oznaczaniu pojazdów.
6) Wpisać:
a) informację o dokumentach, o których mowa w objaśnieniach 4 i 5,
b) inne uwagi, ważne dla wystawienia tego zaświadczenia i wyrejestrowania pojazdu.
7) Wydruk w zaświadczeniu we wskazanym miejscu imienia i nazwiska osoby wydającej zaświadczenie.