WZÓR WNIOSKU O WPIS DO REJESTRU
Dział 1. DLA WPROWADZAJĄCEGO SPRZĘT

Wniosek o wpis do rejestru
dla wprowadzającego sprzęt	Adresat:
Główny Inspektor Ochrony
Środowiska	
I. Dane wprowadzającego sprzęt	
1. Firma oraz oznaczenie siedziby		
2. Adres		
3. NIP1)		
4. REGON1)		
II. Numer i nazwa grupy oraz rodzaju wprowadzanego sprzętu2)	
1. Numer i nazwa grupy sprzętu	2. Numer i nazwa rodzaju sprzętu	

		

		

		
III. Informacje o umowie z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego
i elektronicznego3)	
Dane organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego	
1. Numer rejestrowy		
2. Firma oraz oznaczenie siedziby		
3. Adres		
4. NIP1)		
5. REGON1)		
Podstawowe informacje o umowie	
1. Data podpisania umowy		
2. Czas, na który umowa została zawarta		
3. Obowiązki przejęte przez organizację
odzysku sprzętu elektrycznego i
elektronicznego		

IV. Masa poszczególnych rodzajów sprzętu, który wprowadzający sprzęt zamierza wprowadzić
w danym roku4)	
Numer i nazwa rodzaju sprzętu2)	Masa [kg]	

		
V. Zabezpieczenie finansowe4)	
Forma zabezpieczenia finansowego	Wysokość zabezpieczenia finansowego [zł]	
		
Imię i nazwisko osoby sporządzającej wniosek, telefon,
faks, e-mail
	Data, podpis i pieczęć6) wprowadzającego sprzęt

Dział 2. DLA ZBIERAJĄCEGO ZUŻYTY SPRZĘT

Wniosek o wpis do rejestru
dla zbierającego zużyty sprzęt	Adresat:
Główny Inspektor Ochrony
Środowiska	
I. Dane zbierającego zużyty sprzęt	
1. Firma oraz oznaczenie
siedziby5)		
2. Adres		
3. NIP1)		
4. REGON1)		
II. Numer i nazwa grupy oraz rodzaju sprzętu, z którego powstał zużyty sprzęt2)	
1. Numer i nazwa grupy sprzętu	2. Numer i nazwa rodzaju sprzętu	

		

		

		
III. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami	
1. Data uzyskania decyzji		
2. Rodzaj decyzji		
3. Numer decyzji		
4. Oznaczenie organu, który
wydał decyzję		
5. Termin obowiązywania
decyzji		
Imię i nazwisko osoby sporządzającej wniosek, telefon,
faks, e-mail
	Data, podpis i pieczęć6) zbierającego zużyty sprzęt

Dział 3. DLA PROWADZĄCEGO ZAKŁAD PRZETWARZANIA

Wniosek o wpis do rejestru
dla prowadzącego zakład przetwarzania	Adresat:
Główny Inspektor Ochrony
Środowiska	
I. Dane prowadzącego zakład przetwarzania	
1. Firma oraz oznaczenie
siedziby		
2. Adres		
3. NIP1)		
4. REGON1)		
II. Numer i nazwa grupy oraz rodzaju sprzętu, z którego powstał zużyty sprzęt2)	
1. Numer i nazwa grupy sprzętu	2. Numer i nazwa rodzaju sprzętu	

		

		

		
III. Adresy zakładów przetwarzania	

	
IV. Informacje o zdolnościach przetwórczych zakładu przetwarzania	
	
V. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami	
1. Data uzyskania decyzji		
2. Rodzaj decyzji		
3. Numer decyzji		
4. Oznaczenie organu, który wydał decyzję		
5. Termin obowiązywania decyzji		
VI. Informacje o wdrożonym systemie jakości albo o jego braku7)	
1. Data uzyskania certyfikatu		
2. Podmiot wydający
certyfikat		
3. Termin ważności
certyfikatu		
Imię i nazwisko osoby sporządzającej wniosek,
telefon, faks, e-mail
	Data, podpis i pieczęć6) prowadzącego zakład
przetwarzania

Dział 4. DLA PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE RECYKLINGU

Wniosek o wpis do rejestru
dla prowadzącego działalność w zakresie recyklingu	Adresat:
Główny Inspektor Ochrony
Środowiska	
I. Dane prowadzącego działalność w zakresie recyklingu	
1. Firma oraz oznaczenie
siedziby		
2. Adres		
3. NIP1)		
4. REGON1)		
II. Kod i nazwa rodzaju przyjmowanych odpadów8)	

	
	
III. Informacje o stosowanym procesie recyklingu	
	Symbol R9)	
		
IV. Informacje o zdolnościach przetwórczych instalacji służących do recyklingu	
	
V. Informacje o decyzjach związanych z recyklingiem odpadów	
1. Data uzyskania decyzji		
2. Rodzaj decyzji		
3. Numer decyzji		
4. Oznaczenie organu, który
wydał decyzję		
5. Termin obowiązywania decyzji		
VI. Informacje o miejscu prowadzenia działalności w zakresie recyklingu	
	
VII. Informacje o wdrożonym systemie jakości albo jego braku7)	
1. Data uzyskania certyfikatu		
2. Podmiot wydający
certyfikat		
3. Termin ważności
certyfikatu		
Imię i nazwisko osoby sporządzającej wniosek, telefon,
faks, e-mail
	Data, podpis i pieczęć6) prowadzącego działalność w zakresie recyklingu

Dział 5. DLA PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE INNYCH NIŻ RECYKLING PROCESÓW ODZYSKU

Wniosek o wpis do rejestru
dla prowadzającego działalność w zakresie innych niż recykling procesów odzysku	Adresat:
Główny Inspektor Ochrony
Środowiska	
I. Dane prowadzącego działalność w zakresie innych niż recykling procesów odzysku	
1. Firma oraz oznaczenie
siedziby		
2. Adres		
3. NIP1)		
4. REGON1)		
II. Kod i nazwa rodzaju przyjmowanych odpadów8)	

	
	
III. Informacje o stosowanym procesie odzysku	
	Symbol R9)	
		
IV. Informacje o zdolnościach przetwórczych instalacji służącej do odzysku	
	
V. Informacje o decyzjach związanych z odzyskiem	
1. Data uzyskania decyzji		
2. Rodzaj decyzji		
3. Numer decyzji		
4. Oznaczenie organu, który
wydał decyzję		
5. Termin obowiązywania decyzji		
VI. Informacje o miejscu prowadzenia działalności w zakresie odzysku	
	
VII. Informacje o wdrożonym systemie jakości albo o jego braku7)	
1. Data uzyskania certyfikatu		
2. Podmiot wydający
certyfikat		
3. Termin ważności
certyfikatu		
Imię i nazwisko osoby sporządzającej wniosek, telefon,
faks, e-mail
	Data, podpis i pieczęć6) prowadzącego działalność w zakresie innych niż recykling procesów odzysku

Dział 6. DLA ORGANIZACJI ODZYSKU SPRZĘTU ELEKTRYCZNEGO I ELEKTRONICZNEGO

Wniosek o wpis do rejestru
dla organizacji odzysku sprzętu
elektrycznego i elektronicznego	Adresat:
Główny Inspektor Ochrony
Środowiska	
I. Dane organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego	
1. Firma oraz oznaczenie
siedziby		
2. Adres		
3. NIP1)		
4. REGON1)		
II. Wykaz wprowadzających sprzęt, z którymi organizacja odzysku sprzętu
elektrycznego i elektronicznego zawarła umowę	
	Firma oraz oznaczenie siedziby	Numer rejestrowy	
1.			
2.			
3.			
4.			
Imię i nazwisko osoby sporządzającej wniosek, telefon,
faks, e-mail
	Data, podpis i pieczęć6) organizacji odzysku sprzętu
elektrycznego i elektronicznego

Objaśnienia:
1)	O ile taki posiada.
2)	Podać numer i nazwę grupy oraz rodzaju sprzętu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 r.
o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. Nr 180, poz. 1495).
3)	Jeżeli wprowadzający sprzęt wprowadza sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych i zawarł umowę
z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego.
4)	Jeżeli wprowadzający sprzęt wprowadza sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych i nie zawarł umo-
wy z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego.
5)	W przypadku gminnej jednostki organizacyjnej - jej nazwę.
6)	Dotyczy formy pisemnej wniosku o wpis do rejestru.
7)	Wypełnić w przypadku posiadania wdrożonego systemu jakości.
8)	Podać kod i nazwę rodzaju odpadów zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 27 września
2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206).
9)	Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach
(Dz. U. Nr 62, poz. 628, z późn. zm.).