KARTA EWIDENCJI KOMUNALNYCH OSADÓW ŚCIEKOWYCH1)	Nr karty		Rok kalendarzowy		
Wytwórca komunalnych osadów ściekowych2)		
Nr rejestrowy3)		NIP4)		
Adres wytwórcy komunalnych osadów ściekowych5)	
Województwo		Gmina		Miejscowość		Telefon służbowy		E-mail		
Ulica		Nr domu		Nr lokalu		Kod pocztowy		
Oczyszczalnia ścieków6)	
Nazwa oczyszczalni ścieków		
Województwo		Gmina		Miejscowość		Telefon służbowy		E-mail		
Ulica		Nr domu		Nr lokalu		Kod pocztowy		
Rodzaj obróbki komunalnych osadów ściekowych przeprowadzonej
przez ich wytwórcę7)	 fermentacja	 suszenie	 odwodnienie	
	 kompostowanie	 higienizacja	 inny (podać jaki) .......	
Skład i właściwości komunalnych osadów ściekowych8)	
Data badania9):	Odczyn pH		Zawartość metali ciężkich [mg/kg s.m.]	
	Zawartość suchej masy (s.m.) [%]		Kadm		
	Zawartość substancji organicznych [% s.m.]		Miedź		
	Zawartość azotu ogólnego [% s.m.]		Nikiel		
	w tym: azotu amonowego [% s.m.]				
	Zawartość fosforu ogólnego [% s.m.]		Ołów		
	Zawartość wapnia [% s.m.]		Cynk		
	Zawartość magnezu [% s.m.]		Rtęć		
	Łączna liczba żywych jaj pasożytów [liczba/kg s.m. osadu]10)		Chrom		
	Bakterie z rodzaju Salmonella w 100 g osadów przeznaczonych do badań11)	 wyizolowano	 nie wyizolowano	
	Postać komunalnych osadów ściekowych11)	Płynna 	Mazista 	Ziemista 	
Stosowanie komunalnych osadów ściekowych	
Miesiąc	Masa wytworzonych komunalnych osadów ściekowych12)	Masa zastosowanych
komunalnych osadów
ściekowych13)	Cel zastosowania komunalnych
osadów
ściekowych14)	Imię i nazwisko lub nazwa władającego powierzchnią ziemi	Adres
władającego
powierzchnią
ziemi15),16)	Nr karty przekazania odpadu17)	Data
zastosowania
komunalnych
osadów
ściekowych	Miejsce
stosowania
komunalnych
osadów
ściekowych18)	Powierzchnia
zastosowania
komunalnych
osadów
ściekowych [ha]	Grupa
gleby19)	
	[Mg]	[Mg s.m.]	[Mg]	[Mg s.m.]									

													

Objaśnienia:
1)	Dotyczy komunalnych osadów ściekowych stosowanych w celach, o których mowa w art. 96 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. W pozostałych przypadkach należy wypełnić kartę ewidencji odpadów. Kartę należy wypełniać osobno dla każdej oczyszczalni ścieków. 
2)	Podać imię i nazwisko lub nazwę wytwórcy komunalnych osadów ściekowych. 
3)	Należy podać numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. 
4)	O ile posiada. 
5)	Podać adres siedziby wytwórcy komunalnych osadów ściekowych. 
6)	Podać nazwę i adres oczyszczalni ścieków. 
7)	Zaznaczyć symbolem X właściwy kwadrat. 
8)	Dotyczy każdej zbadanej objętości komunalnego osadu ściekowego, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 96 ust. 13 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. 
9)	W przypadku wielokrotnego badania wiersze w tabeli należy powielić w celu wpisania osobno wyników każdej zbadanej objętości. 
10)	Podać łączną liczbę żywych jaj pasożytów jelitowych Ascaris sp., Trichuris sp., Toxocara sp. – w 1 kg suchej masy (s.m.) osadów przeznaczonych do badań. 
11)	Zaznaczyć symbolem X właściwą odpowiedź. 
12)	Podać masę wytworzonych komunalnych osadów ściekowych z dokładnością co najmniej do pierwszego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa odpadów jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 0,001 Mg.
13)	Podać masę ustabilizowanych komunalnych osadów ściekowych z dokładnością co najmniej do pierwszego miejsca po przecinku. 
14)	Podać cel zastosowania komunalnych osadów ściekowych zgodnie z art. 96 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. Wpisać 1 – jeżeli komunalne osady ściekowe są stosowane w rolnictwie, rozumianym jako uprawa wszystkich płodów rolnych wprowadzanych do obrotu handlowego, włączając w to uprawy przeznaczane do produkcji pasz. Wpisać 2 – jeżeli komunalne osady ściekowe są stosowane do uprawy roślin przeznaczonych do produkcji kompostu. Wpisać 3 – jeżeli komunalne osady ściekowe są stosowane do uprawy roślin nieprzeznaczonych do spożycia i produkcji pasz. Wpisać 4 – jeżeli komunalne osady ściekowe są stosowane do rekultywacji terenów, w tym gruntów na cele rolne. Wpisać 5 – jeżeli komunalne osady ściekowe są stosowane przy dostosowaniu gruntów do określonych potrzeb wynikających z planów gospodarki odpadami, planów zagospodarowania przestrzennego lub decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu. 
15)	Podać adres zamieszkania lub siedziby podmiotu władającego powierzchnią ziemi, na której są stosowane komunalne osady ściekowe. 
16)	Władający powierzchnią ziemi w rozumieniu art. 3 pkt 44 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2018 r. poz. 799, z późn. zm.). 
17)	Podać numer karty przekazania komunalnych osadów ściekowych, na podstawie której osady zostały przekazane władającemu powierzchnią ziemi. 
18)	Podać miejsce zastosowania komunalnych osadów ściekowych: nazwę województwa, powiatu, gminy, numer działki oraz nazwę i numer obrębu geodezyjnego. 
19)	Wpisać: lekka, średnia, ciężka.