ZAŚWIADCZENIE O ZUŻYTYM SPRZĘCIE	
Egzemplarz przeznaczony dla1):	prowadzącego zakład przetwarzania		
	wprowadzającego sprzęt		
	marszałka województwa		
Okres, za jaki wystawiono zaświadczenie	Od (DD/MM/RRRR)	Do (DD/MM/RRRR)	
			
Data wystawienia (DD/MM/RRRR):	Kolejny numer wystawionego zaświadczenia:	
Dane wprowadzającego sprzęt, któremu wydawane jest zaświadczenie2)	
Numer rejestrowy3)		
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres siedziby		
Numer identyfikacji podatkowej (NIP)		
Dane prowadzącego zakład przetwarzania wydającego zaświadczenie	
Numer rejestrowy3)		
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres siedziby		
Numer identyfikacji podatkowej (NIP)		
Dane prowadzącego działalność w zakresie recyklingu, któremu prowadzący zakład przetwarzania przekazał
odpady powstałe ze zużytego sprzętu4)	
Numer rejestrowy3)		
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres siedziby		
Numer identyfikacji podatkowej (NIP)		
Dane prowadzącego działalność w zakresie innych niż recykling procesów odzysku, któremu prowadzący
zakład przetwarzania przekazał odpady powstałe ze zużytego sprzętu4)	
Numer rejestrowy3)		
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres siedziby		
Numer identyfikacji podatkowej (NIP)		
Dane prowadzącego działalność w zakresie unieszkodliwiania, któremu prowadzący zakład przetwarzania
przekazał odpady powstałe ze zużytego sprzętu4)	
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres siedziby		
Dane osoby sporządzającej zaświadczenie	
Imię		Nazwisko		
Telefon służbowy5)		E-mail służbowy5)		
Imię i nazwisko oraz podpis własnoręczny6) albo podpis elektroniczny7)
osoby upoważnionej do reprezentowania prowadzącego zakład przetwarzania	

Objaśnienia:	
1)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X.	
2)	W przypadku gdy obowiązki wprowadzającego sprzęt wykonuje organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, zaświadczenie o zużytym sprzęcie wydaje się tej organizacji odzysku.	
3)	Należy podać indywidualny numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.). 	
4)	Należy wypełnić tyle razy, ilu przedsiębiorcom zostały przekazane odpady powstałe w wyniku przetworzenia.	
5)	O ile osoba sporządzająca zaświadczenie posiada telefon i e-mail służbowy.	
6)	Dotyczy postaci papierowej zaświadczenia.	
7)	Dotyczy postaci elektronicznej zaświadczenia.	

Lp.	Numer i
nazwa grupy sprzętu,
z którego
powstał
przetworzony
w zakładzie
przetwarzania
zużyty sprzęt1)	1
Sprzęt działający na
zasadzie wymiany
temperatury	2
Ekrany, monitory
i sprzęt zawierający
ekrany o powierzchni
większej niż 100 cm2	3
Lampy	4
Sprzęt
wielkogabarytowy,
którego którykolwiek
z zewnętrznych
wymiarów przekracza
50 cm	5
Sprzęt małogabarytowy,
którego żaden
z zewnętrznych wymiarów
nie przekracza 50 cm	6
Małogabarytowy sprzęt
informatyczny
i telekomunikacyjny,
którego żaden z zewnętrznych
wymiarów nie przekracza 50 cm	
[kg]	
1	Masa zebranego zużytego sprzętu							
2	Masa zużytego sprzętu przetworzonego
w zakładzie przetwarzania 2) 3)							
3	Masa zużytego sprzętu przygotowanego
do ponownego użycia 2) 3)							
4	Masa odpadów powstałych ze zużytego
sprzętu przygotowanych
do ponownego użycia 2) 3)							
5	Masa odpadów powstałych ze zużytego
sprzętu poddanych recyklingowi, innym
niż recykling procesom odzysku
i unieszkodliwianiu 2) 3)							
6	recykling3)							
6.1	oznaczenie zastosowanego procesu
recyklingu, w tym jego typ4)							
7	inne niż recykling procesy odzysku3)							
7.1	oznaczenie innego niż recykling
zastosowanego procesu odzysku, w tym
jego typ4)							
8	unieszkodliwianie3)							
8.1	oznaczenie zastosowanego procesu
unieszkodliwiania, w tym jego typ5)							

9	Masa odpadów powstałych ze zużytego
sprzętu wywiezionych z terytorium kraju
na terytorium innego niż Rzeczpospolita
Polska państwa członkowskiego w celu
poddania recyklingowi, innym niż
recykling procesom odzysku
i unieszkodliwianiu2) 3)							
9.1	recykling3)							
9.1.1	oznaczenie zastosowanego procesu
recyklingu, w tym jego typ4)							
9.2	inne niż recykling procesy odzysku3)							
9.2.1	oznaczenie innego niż recykling
zastosowanego procesu odzysku, w tym
jego typ4)							
9.3	unieszkodliwianie3)							
9.3.1	oznaczenie zastosowanego procesu
unieszkodliwiania, w tym jego typ5)							
10	Masa odpadów powstałych ze zużytego
sprzętu wywiezionych z terytorium kraju
na terytorium państwa niebędącego
państwem członkowskim w celu
poddania recyklingowi, innym niż
recykling procesom odzysku
i unieszkodliwianiu 2) 3)							
10.1	recykling3)							
10.1.1	oznaczenie zastosowanego procesu
recyklingu, w tym jego typ4)							
10.2	inne niż recykling procesy odzysku3)							
10.2.1	oznaczenie innego niż recykling
zastosowanego procesu odzysku, w tym
jego typ4)							
10.3	unieszkodliwianie3)							

10.3.1	oznaczenie zastosowanego procesu
unieszkodliwiania, w tym jego typ5)							
ŁĄCZNIE [kg]	
1	Masa zużytego sprzętu przetworzonego
w zakładzie przetwarzania dla wprowadzającego sprzęt		
2	Masa zużytego sprzętu oraz masa odpadów powstałych ze
zużytego sprzętu przygotowanych do ponownego użycia		
3	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych
recyklingowi		
4	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych
innym niż recykling procesom odzysku		
5	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych
unieszkodliwianiu		
6	Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu wywiezionych z
terytorium kraju w celu poddania recyklingowi, innym niż
recykling procesom odzysku i unieszkodliwianiu		
Objaśnienia:	
1)	Numer grupy sprzętu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1466, z późn. zm.).	
2)	Należy podać łączną masę oddzielnie dla każdej grupy sprzętu.	
3)	Należy podać z dokładnością do 0,1 kg.	
4)	Podać tyle symboli procesu odzysku określonych w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach, ilu procesom recyklingu albo innym niż recykling
procesom odzysku zostały poddane odpady powstałe ze zużytego sprzętu.	
5)	Podać tyle symboli procesu unieszkodliwiania określonych w załączniku nr 2 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach, ilu procesom zostały poddane odpady
powstałe ze zużytego sprzętu.