ZAŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE INNE NIŻ RECYKLING PROCESY ODZYSKU	
Egzemplarz przeznaczony dla1):	prowadzącego zakład przetwarzania przekazującego odpady powstałe
ze zużytego sprzętu do innych niż recykling procesów odzysku 		
	marszałka województwa 		
	prowadzącego działalność w zakresie innych niż recykling procesów
odzysku 		
Rok kalendarzowy, za jaki wystawiono zaświadczenie:	
Data wystawienia (DD/MM/RRRR):	Kolejny numer wystawionego zaświadczenia: 	
Dane prowadzącego
działalność w zakresie
innych niż recykling
procesów odzysku
wydającego
zaświadczenie	Numer rejestrowy2)		
	Imię i nazwisko lub
nazwa oraz adres siedziby 		
	Numer identyfikacji
podatkowej (NIP)		
Dane prowadzącego zakład przetwarzania, któremu jest wydawane zaświadczenie 	
Numer rejestrowy2)		
Imię i nazwisko lub nazwa
oraz adres siedziby 		
Numer identyfikacji
podatkowej (NIP)		
Kod i nazwa rodzaju odpadów
powstałych ze zużytego sprzętu
przekazanych przez prowadzącego
zakład przetwarzania do innych niż
recykling procesów odzysku	Masa odpadów powstałych
ze zużytego sprzętu przekazanych
przez prowadzącego zakład
przetwarzania do innych niż
recykling procesów odzysku4)	Oznaczenie innego niż
recykling zastosowanego
procesu odzysku,
w tym jego typ5)	
Kod3)	Nazwa3)			

Imię i nazwisko oraz podpis własnoręczny6) albo podpis elektroniczny7) osoby upoważnionej do
reprezentowania prowadzącego działalność w zakresie innych niż recykling procesów odzysku	
	
Objaśnienia:
1)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X.
2)	Należy podać indywidualny numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).
3)	Należy podać kod i nazwę rodzaju odpadu określone w przepisach wydanych na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
4)	Z dokładnością do 0,1 kg.
5)	Należy podać symbol procesu odzysku innego niż recykling od R1 do R9 wraz z opisem procesu odzysku innego niż recykling określony w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. Dla każdego procesu odzysku innego niż recykling należy podać symbol w osobnym wierszu obok masy odpadów przekazanych do odzysku.
6)	Dotyczy postaci papierowej zaświadczenia.
7)	Dotyczy postaci elektronicznej zaświadczenia.