ZAŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE RECYKLING	
Egzemplarz przeznaczony dla1):	prowadzącego zakład przetwarzania przekazującego odpady
powstałe ze zużytego sprzętu do recyklingu		
	marszałka województwa 		
	prowadzącego działalność w zakresie recyklingu 		
Rok kalendarzowy, za jaki wystawiono zaświadczenie:	
Data wystawienia (DD/MM/RRRR):	Kolejny numer wystawionego zaświadczenia: 	
Dane prowadzącego
działalność
w zakresie
recyklingu
wydającego
zaświadczenie	Numer rejestrowy2)		
	Imię i nazwisko lub
nazwa oraz adres siedziby		
	Numer identyfikacji
podatkowej (NIP)		
Dane prowadzącego zakład przetwarzania, któremu jest wydawane zaświadczenie	
Numer rejestrowy2)		
Imię i nazwisko lub nazwa
oraz adres siedziby 		
Numer identyfikacji
podatkowej (NIP)		
Kod i nazwa rodzaju odpadów
powstałych ze zużytego sprzętu
przekazanych przez prowadzącego
zakład przetwarzania do recyklingu	Masa odpadów powstałych
ze zużytego sprzętu przekazanych
przez prowadzącego zakład
przetwarzania do recyklingu4)	Oznaczenie
zastosowanego procesu
recyklingu,
w tym jego typ5)	
Kod3)	Nazwa3)			

				
Imię i nazwisko oraz podpis własnoręczny6) albo podpis elektroniczny7) osoby upoważnionej do
reprezentowania prowadzącego działalność w zakresie recyklingu	
	
Objaśnienia:
1)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X.
2)	Należy podać indywidualny numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).
3)	Należy podać kod i nazwę rodzaju odpadu określone w przepisach wydanych na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
4)	Z dokładnością do 0,1 kg.
5)	Należy podać symbol procesu recyklingu od R2 do R9 wraz z opisem procesu recyklingu określony w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. Dla każdego procesu recyklingu należy podać symbol w osobnym wierszu obok masy odpadów przekazanych do recyklingu.
6)	Dotyczy postaci papierowej zaświadczenia.
7)	Dotyczy postaci elektronicznej zaświadczenia.