WPROWADZAJĄCY SPRZĘT	
1. Dane przedsiębiorcy	
Imię i nazwisko lub
nazwa		
NIP 1)		
REGON 1)		
Adres zamieszkania lub siedziby	
Województwo		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
Adres do korespondencji - jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby	
Województwo		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
2. Rodzaj prowadzonej działalności	
Produkcja sprzętu pod własną nazwą lub znakiem towarowym lub
wprowadzanie do obrotu sprzętu pod własną nazwą lub znakiem towarowym
zaprojektowanego lub wyprodukowanego dla siebie		
Odsprzedaż na terytorium kraju sprzętu pod własną nazwą lub znakiem
towarowym wytworzonego przez inne podmioty		
Wprowadzanie do obrotu sprzętu z innego niż Rzeczpospolita Polska państwa
członkowskiego lub państwa niebędącego państwem członkowskim		
3. Numer i nazwa grupy sprzętu, nazwa rodzaju sprzętu, nazwa marki sprzętu, typ sprzętu
(sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych lub sprzęt inny niż przeznaczony dla
gospodarstw domowych)	

Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu 2)	Nazwa rodzaju sprzętu 3)	

	

	
		
Nazwa marki sprzętu 4)		
Typ sprzętu	sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych
	sprzęt inny niż przeznaczony dla gospodarstw domowych
	
4. Informacje o umowie z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego	
Dane organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego	
Numer rejestrowy 5)		
Nazwa organizacji odzysku
sprzętu elektrycznego
i elektronicznego		
Data zawarcia umowy [DD/MM/RRRR]		
Termin obowiązywania umowy 6) [DD/MM/RRRR]		
Numer i nazwa grupy sprzętu, dla której organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego wykonuje obowiązki 7)	
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu 2)	

		
5. Informacje o formie i wysokości zabezpieczenia finansowego oraz o masie sprzętu
przeznaczonego dla gospodarstw domowych, który wprowadzający sprzęt zamierza wprowadzić
do obrotu w danym roku kalendarzowym, zaliczonego do poszczególnych grup sprzętu 8)	
Zabezpieczenie finansowe 9)	
Forma zabezpieczenia finansowego	Wysokość zabezpieczenia finansowego [zł]	
Depozyt			
Gwarancja bankowa			
Gwarancja ubezpieczeniowa			
Masa sprzętu przeznaczonego dla gospodarstw domowych, który wprowadzający sprzęt zamierza
wprowadzić do obrotu w danym roku kalendarzowym	
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu 2)	Nazwa rodzaju sprzętu 3)	Masa [Mg]	

	

				

		

	

6. Informacja o stosowanej technice sprzedaży (np. sprzedaż na odległość)	
	
7. Publiczne kampanie edukacyjne	
Prowadzone samodzielnie	Obowiązek wykonywany za pośrednictwem organizacji
odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego	
		
8. Dane osoby sporządzającej wniosek	
Imię		Nazwisko		
Telefon służbowy		Faks służbowy		
E-mail służbowy		
Data	Podpis i pieczątka 10) osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu	
		
Objaśnienia:
1)	O ile został nadany. 
2)	Podać grupy 1 – 10 wymienione w załączniku nr 6 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie 
elektrycznym i elektronicznym. Przy czym od dnia 1 stycznia 2018 r. należy podać grupy 1 – 6 wymienione
w załączniku nr 1 do tej ustawy. 
3)	Podać rodzaje sprzętu zgodnie z załącznikiem nr 6 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie
elektrycznym i elektronicznym. Przy czym od dnia 1 stycznia 2018 r. należy podać rodzaje sprzętu
wymienione w załączniku nr 1 do tej ustawy. W przypadku gdy w załącznikach tych nie znajduje się rodzaj
wprowadzanego do obrotu sprzętu, należy wpisać wyrazy „pozostały sprzęt”.
4)	Należy podać wszystkie marki sprzętu wprowadzanego do obrotu. W przypadku sprzętu nieposiadającego
marki, należy wpisać wyraz „bezmarkowy”.
5)	Do czasu utworzenia Bazy danych o produktach i opakowaniach oraz o gospodarce odpadami należy podać
numer rejestrowy z rejestru, o którym mowa w art. 235 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach
(Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn. zm.), prowadzonego na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem
wejścia w życie tej ustawy.
6)	W przypadku braku określonego terminu obowiązywania umowy, należy wpisać 00/00/0000.
7)	Wypełnić w przypadku gdy zakres jest inny niż w poz. 3.
8)	Wypełnia wprowadzający sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych, który wnosi zabezpieczenie
finansowe przed złożeniem wniosku o wpis do rejestru, o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia
11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 
9)	Zabezpieczenie finansowe, o którym mowa w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym
sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
10)	Jeżeli osoba podpisująca posiada pieczątkę.