Roczne sprawozdanie o pojazdach wycofanych z eksploatacji
za rok ..............1)	
Adresat:
1.	Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
2.	Wojewoda	
Nazwa albo imię i nazwisko przedsiębiorcy
prowadzącego stację demontażu		
Adres siedziby albo adres zamieszkania
przedsiębiorcy prowadzącego stację
demontażu2)		
Adres stacji demontażu, której dane 
sprawozdanie dotyczy2)		
NIP		
REGON3)		
Telefon/faks/e-mail		
Dział. 1. Informacje o liczbie, markach, masie pojazdów i roku produkcji pojazdów
wycofanych z eksploatacji, przyjętych do stacji demontażu.
1.1.	Dla pojazdów wycofanych z eksploatacji wyprodukowanych do dnia 31 grudnia 1979 r.
Lp.	Marka
pojazdów	Rok produkcji	Liczba pojazdów
[szt.]	Ogólna masa
pojazdów5)
[Mg]	
			ogólna liczba
pojazdów	w tym pojazdów
niekompletnych4)		

						
Suma						
1.2.	Dla pojazdów wycofanych z eksploatacji wyprodukowanych od dnia 1 stycznia 1980 r.
Lp.	Marka
pojazdów	Rok produkcji	Liczba pojazdów
[szt.]	Ogólna masa
pojazdów5)
[Mg]	
			ogólna liczba
pojazdów	w tym pojazdów
niekompletnych4)		

						
Suma						

Dział 2. Informacje o masie odpadów poddanych odzyskowi i recyklingowi oraz przekazanych do odzysku i recyklingu, a także masie
przeznaczonych do ponownego użycia przedmiotów wyposażenia i części wymontowanych z pojazdów wycofanych z eksploatacji.
2.1.	Dla pojazdów wycofanych z eksploatacji wyprodukowanych do dnia 31 grudnia 1979 r.
2.1.1.
Rodzaj odpadu6)	Masa
odpadów
poddanych
odzyskowi i
recyklingowi na
stacji demontażu7)
[Mg]	Masa
odpadów
poddanych
odzyskowi energii
na stacji
demontażu8)
[Mg]	Masa odpadów przekazanych do:	
			recyklingu/
odzysku9)
[Mg]	odzysku energii10)
[Mg]	unieszkodliwienia11)
[Mg]	rozdrabniania
w strzępiarce12)
[Mg]	

Suma:							
2.1.2.
Rodzaj odpadu6)	Masa odpadów przekazanych do innego kraju w celu
przetworzenia w procesie13):	
	recyklingu/
odzysku9)
[Mg]	odzysku energii10)
[Mg]	unieszkodliwienia11)
[Mg]	

Suma:				
2.1.3.
Rodzaj przeznaczonych do ponownego
użycia przedmiotów wyposażenia
i części14)	Masa przeznaczonych do ponownego
użycia przedmiotów wyposażenia
i części15)
[Mg]	

Suma:		

2.2.	Dla pojazdów wycofanych z eksploatacji wyprodukowanych od dnia 1 stycznia 1980 r.
2.2.1.
Rodzaj odpadu6)	Masa
odpadów
poddanych
odzyskowi i
recyklingowi na
stacji demontażu7)
[Mg]	Masa
odpadów
poddanych
odzyskowi energii
na stacji
demontażu8)
[Mg]	Masa odpadów przekazanych do:	
			recyklingu/
odzysku9)
[Mg]	odzysku energii10)
[Mg]	unieszkodliwienia11)
[Mg]	rozdrabniania
w strzępiarce12)
[Mg]	

Suma:							
2.2.2.
Rodzaj odpadu6)	Masa odpadów przekazanych do innego kraju w celu
przetworzenia w procesie13):	
	recyklingu/
odzysku9)
[Mg]	odzysku energii10)
[Mg]	unieszkodliwienia11)
[Mg]	

Suma:				
2.2.3.
Rodzaj przeznaczonych do ponownego
użycia przedmiotów wyposażenia
i części14)	Masa przeznaczonych do ponownego
użycia przedmiotów wyposażenia
i części15)
[Mg]	

Suma:		

Dział 3. Informacje o przedsiębiorcach, którym przekazano odpady do odzysku i recyklingu.
Lp.	Nazwa lub
imię i nazwisko
przedsiębiorcy	Adres siedziby
lub zamieszkania2)	Telefon/faks/
e-mail	REGON3)	

					
Dział 4. Informacje o przedsiębiorcach, którym przekazano odpady do unieszkodliwienia.
Lp.	Nazwa lub
imię i nazwisko
przedsiębiorcy	Adres siedziby lub zamieszkania2)	Telefon/faks/
e-mail	REGON3)	

					
Dział 5. Informacja o osiągniętym w stacji demontażu poziomie odzysku i recyklingu.
5.1.	Dla pojazdów wycofanych z eksploatacji wyprodukowanych do dnia 31 grudnia 1979 r.
Rodzaj informacji	[%]	
Osiągnięty poziom odzysku16)		
Osiągnięty poziom recyklingu16)		
5.2.	Dla pojazdów wycofanych z eksploatacji wyprodukowanych od dnia 1 stycznia 1980 r.
Rodzaj informacji	[%]	
Osiągnięty poziom odzysku16)		
Osiągnięty poziom recyklingu16)		
...............................................................
(miejsce, data i podpis sporządzającego sprawozdanie)

Objaśnienia:
1)	Roczne sprawozdanie należy sporządzić dla pojazdów wycofanych z eksploatacji, które były pojazdami sa-
mochodowymi zaliczonymi do kategorii M1 lub N1, określonych w przepisach o ruchu drogowym, oraz
trójkołowymi pojazdami silnikowymi, z wyłączeniem motocykli trójkołowych, zgodnie z art. 3 pkt 4 ustawy
z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji.
2)	Adres określa się przez podanie: nazwy miasta lub miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu, nazwy wo-
jewództwa oraz kodu pocztowego.
3)	O ile taki posiada.
4)	Za pojazd niekompletny uważa się pojazd niezawierający wszystkich istotnych elementów (zgodnie z roz-
porządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 15 czerwca 2005 r. w sprawie listy istotnych elementów pojaz-
du kompletnego (Dz. U. Nr 116, poz. 973)) lub którego masa jest mniejsza niż 90 % masy pojazdu.
5)	Masa pojazdów jest to, zgodnie z art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wy-
cofanych z eksploatacji, masa własna pojazdu w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. -
Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908, z późn. zm.), pomniejszona o masę paliwa w ilo-
ści nominalnej; masę paliwa ustala się na 40 kg.
6)	Należy podać rodzaj odpadu i jego kod zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 27 września
2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206).
7)	Należy podać masę odpadów poddanych procesom odzysku (z wyłączeniem odzysku energii) lub recyklin-
gu na danej stacji demontażu na podstawie prowadzonej ewidencji odpadów.
8)	Należy podać masę odpadów poddanych procesom odzysku energii na danej stacji demontażu na podsta-
wie prowadzonej ewidencji odpadów.
9)	Należy podać masę odpadów przekazanych do odzysku (z wyłączeniem odzysku energii) lub recyklingu, na
podstawie zaświadczeń potwierdzających odzysk lub recykling, sporządzonych przez przedsiębiorcę prowa-
dzącego działalność w zakresie odzysku.
10)	Należy podać masę odpadów przekazanych do procesu odzysku energii, na podstawie zaświadczeń po-
twierdzających odzysk, sporządzonych przez przedsiębiorcę prowadzącego działalność w zakresie odzysku.
11)	Należy podać masę odpadów przekazanych do procesu unieszkodliwienia na podstawie prowadzonej ewi-
dencji odpadów.
12)	Należy podać masę odpadów przekazanych do rozdrabniania w strzępiarce.
13)	Należy podać masę odpadów wywiezionych za granicę w celu przetworzenia w procesach odzysku lub re-
cyklingu, odzysku energii i unieszkodliwienia, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30 lipca 2004 r. o między-
narodowym obrocie odpadami (Dz. U. Nr 191, poz. 1956).
14)	Należy podać rodzaj przeznaczonych do ponownego użycia przedmiotów wyposażenia i części wymonto-
wanych z pojazdów wycofanych z eksploatacji, zgodnie z definicją ponownego użycia zawartą w art. 3 pkt 7
ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji, z uwzględnieniem roz-
porządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 28 września 2005 r. w sprawie wykazu przedmiotów wyposaże-
nia i części wymontowanych z pojazdów, których ponowne użycie zagraża bezpieczeństwu ruchu drogowe-
go lub negatywnie wpływa na środowisko (Dz. U. Nr 201, poz. 1666).
15)	Należy podać masę przeznaczonych do ponownego użycia przedmiotów wyposażenia i części wymontowa-
nych z pojazdów wycofanych z eksploatacji.
16)	Należy podać poziom odzysku i recyklingu obliczony zgodnie z art. 28 ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. o re-
cyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji, osiągnięty w roku sprawozdawczym, którego dotyczy spra-
wozdanie.