ZAŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE INNE NIŻ RECYKLING PROCESY ODZYSKU	
Data wystawienia:	
Egzemplarz przeznaczony dla:	prowadzącego zakład przetwarzania przekazującego odpady do innych
niż recykling procesów odzysku	1)	
	Głównego Inspektora Ochrony Środowiska	1)	
	prowadzącego działalność w zakresie innych niż recykling procesów
odzysku	1)	
Okres, za jaki wystawiono
zaświadczenie	od 1 stycznia do 30 czerwca	1)	Rok
	
	od 1 lipca do 31 grudnia	1)		
Dane prowadzącego działalność
w zakresie innych niż recykling procesów odzysku	Numer rejestrowy2)		
	Firma, oznaczenie siedziby, adres		
	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)		
	REGON		
Dane prowadzącego zakład przetwarzania	
Numer rejestrowy2)		
Firma, oznaczenie siedziby,
adres		
Numer identyfikacji
podatkowej (NIP)		
REGON		
Kod i nazwa rodzaju odpadów
powstałych ze zużytego sprzętu
przyjmowanych do innych niż
recykling procesów odzysku	Masa odpadów powstałych
ze zużytego sprzętu
przyjmowanych do innych niż
recykling procesów odzysku4)	Oznaczenie innego niż
recykling procesu
odzysku, z podaniem jego
typu5)	
Kod3)	Nazwa3)			

Imię i nazwisko osoby sporządzającej zaświadczenie	Data, pieczęć i podpis6) prowadzącego działalność
w zakresie innych niż recykling procesów odzysku	

Objaśnienia:
1)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X.
2)	Należy podać numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn. zm.). Do czasu utworzenia rejestru, o którym mowa w art. 49 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach, należy podać numer rejestrowy zgodnie z przepisem art. 235 ust. 3 tej ustawy.
3)	Należy podać kod i nazwę rodzaju odpadu, określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
4)	Z dokładnością do jednego kilograma.
5)	Należy podać odpowiedni symbol procesu recyklingu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. Dla każdego procesu recyklingu należy podać symbol w osobnym wierszu, obok masy odpadów przyjmowanych do recyklingu.
6)	Dotyczy formy pisemnej zaświadczenia